Аутоімуний панкреатит

Аутоімуний панкреатит – це рідкісна системна хвороба підшлункової залози та інших органів, спричинена пошкодженням сполучної тканини імуноглобулінами G4. Виявляється абдомінальним болем, жовтяничним синдромом, диспепсією, змінами випорожнень та ознаками недостатності харчування. Діагностується за допомогою УЗД, МРТ панкреатичної залози, копрограми, визначення рівня імуноглобулінів та гістологічного аналізу. Для терапії використовуються кортикостероїди та моноклональні антитіла. При неефективності консервативного лікування виконується дренування, стентування, стомування панкреатичних та жовчовивідних проток.

Хоча аутоімунний панкреатит вважається рідкісним захворюванням, його частка у структурі хронічних запалень підшлункової залози сягає 4-6%. Поширеність хвороби вбирається у 0,0008%. Вперше патологію описано французьким клініцистом Г. Сарлесом у 1961 році. Як окрема нозологічна одиниця захворювання визнано в 2001 році після розробки етіологічної класифікації панкреатиту TIGAR-O. Аутоімунне ураження панкреатичної залози у чоловіків виявляється у 2-5 разів частіше, ніж у жінок. До 85% пацієнтів хворіє після 50 років. Хвороба часто поєднується з ревматоїдним артритом, заочеревинним фіброзом, склерозуючим холангітом та іншими аутоімунними процесами.

Етіологію аутоімунного панкреатиту не встановлено. Зазвичай захворювання діагностується методом виключення при виявленні імуноглобулінів типу G4 та відсутності інших можливих причин ураження підшлункової залози. Фахівці у сфері клінічної гастроентерології допускають провідну роль спадкової обтяженості, під час медико-генетичних досліджень встановлено асоціацію аутоімунного процесу з серотипами HLA DRβ1-0405, DQβ1-0401, DQβ1-57. З крові пацієнтів виділено сироватковий протеїн масою 13,1 кДа, який вважають специфічним антигеном.

В якості ймовірних аутоантигенів розглядаються карбоангідраза, присутня в тканинах травних органів, бронхіальному дереві та дистальних ниркових канальцях, лактоферрин, що виявляється в панкреатичних ацинусах, залозах бронхів і шлунка, компоненти клітинних ядер і гладком’язових волокна. Не виключена перехресна сенсибілізація з інфекційними агентами – виявлено молекулярну мімікрію між антитілами до протеїнів збудника хелікобактеріозу та плазміноген-зв’язуючого білка.

Пусковим механізмом змін у панкреатичній залозі та інших чутливих органах стає зв’язок сироваткових Ig G4 з аутоантигенами ацинарних клітин, нормальних епітеліоцитів панкреатичних, жовчних, слинних проток та ін. Антигенне ушкодження супроводжується порушенням апоптозу клітинних елементів імунної системи. Ключовою ланкою патогенезу аутоімунного панкреатиту вважається накопичення в сполучній тканині персистуючих активованих Т-і В-лімфоцитів, нейтрофілів та еозинофілів, що провокує фіброзно-склеротичні процеси.

При цитологічному дослідженні в панкреатичній стромі виявляються ознаки фіброзу та склерозу за відсутності псевдокистів та конкрементів. Через лімфоплазмоцитарну, нейтрофільну та еозинофільну інфільтрацію стінки проток ущільнені, звужені, при тривалому перебігу аутоімунного процесу фрагментовані. Поширення запальної інфільтрації на часточки підшлункової залози призводить до втрати дольчастой структури органу і часто поєднується з флебітом. Як і при інших варіантах хронічного панкреатиту, можлива кальцифікація паренхіми та строми.

При систематизації форм аутоімунного панкреатиту враховують поширеність фіброзно-склеротичного процесу, наявність супутніх уражень інших органів, морфологічні особливості запалення. При осередковому варіанті захворювання пошкоджені окремі ділянки панкреатичної паренхіми, переважно головка органу. Зазвичай уражено щонайменше 1/3 залози (сегментарна форма панкреатиту). Для дифузної форми патології характерне залучення всього органу.

За відсутності інших аутоімунних хвороб панкреатит називають ізольованим. У разі системного ураження кількох органів говорять про синдромальне аутоімунне панкреатичне запалення. З урахуванням гістологічної картини розрізняють два основні варіанти захворювання, кожен з яких відрізняється характерними клінічними особливостями:

• Лімфоплазмоцитарно-склерозуюча форма панкреатиту. Переважає інфільтрація імуноглобулін-продукуючими клітинами, виражений фіброз строми органу та облітеруючий флебіт. Поєднується з IgG4-асоційованою аутоімунною патологією. Характерно часто рецидивуючий перебіг із прогресуванням склеротичних змін.
• Протоково-концентричний ідіопатичний панкреатит. Морфологічно проявляється нейтрофільною інфільтрацією з клітинними скупченнями, що нагадують мікроабсцеси. Флебіт та фіброз виражені менше. Рівень сироваткових IgG4 зазвичай гаразд. У 30% випадків асоційовано з виразковим колітом. Протікає без рецидивів. Зустрічається у 3,5-4 рази рідше.

Клінічна картина захворювання відрізняється від типового запалення підшлункової залози. При аутоімунному варіанті ураження органу болю менш інтенсивні, тупі, не пов’язані з похибками в раціоні харчування. Больовий синдром розвивається лише у половини пацієнтів. Інший важливий симптом аутоімунного панкреатиту – механічна жовтяниця, яка виникає в середньому у 60-80% хворих і проявляється жовтяничним фарбуванням шкіри та склер, свербінням шкіри, знебарвленням калу.

Аутоімунна панкреатична патологія часто супроводжується диспепсичними розладами: нудотою, зміною характеру випорожнень (рясий смердючий кал сірого кольору), здуття живота. При прогресуванні захворювання виникає порушення всмоктування та дефіцит поживних речовин, що проявляється зниженням маси тіла пацієнтів, безбілковими набряками обличчя та нижніх кінцівок. На пізніх стадіях панкреатиту розвивається постійна спрага, поліурія (симптоми порушення обміну глюкози).

У більшості хворих аутоімунний панкреатит протікає із залученням до патологічного процесу інших органів та тканин. Найчастіше захворювання поширюється на біліарну систему з розвитком склерозуючого холангіту та безкам’яного холециститу. На зв’язок цих нозологічних форм з панкреатитом вказує типова лімфогістіоцитарна інфільтрація стінок жовчовивідних шляхів та гарна відповідь на гормональну терапію. Іноді уражається печінка із формуванням псевдопухлини чи цирозу.

Частим ускладненням панкреатичного аутоімунного запалення є цукровий діабет, який виникає внаслідок поступового некрозу клітин острівців Лангерганса, що супроводжується різким зниженням вироблення інсуліну. Більш рідкісні наслідки захворювання – імунокомплексне ураження ниркової паренхіми на кшталт тубулоінтерстиціального нефриту, інтерстиціальна пневмонія. Циркуляція антитіл IgG у крові призводить до склерозу тканин слинних залоз.

Постановка правильного діагнозу представляє труднощі, що пояснюється рідкісною патологією і різноманітністю її клінічних проявів. У більшості випадків діагностичний пошук при аутоімунному панкреатиті спрямований на виключення інших форм панкреатичного запалення. Найбільш інформативними є такі методи дослідження, як:

• Дослідження калу. У копрограмі визначаються типові ознаки мальабсорбції та мальдигестії: велика кількість неперетравлених частинок їжі та м’язових волокон, підвищений вміст жирних кислот. Додатково проводять аналіз на фекальну еластазу, що дозволяє підтвердити наявність панкреатиту.
• Серологічні реакції. Дослідження крові на специфічні антитіла виявляє гіпергаммаглобулінемію – підвищення рівня IgG та IgG4 у кілька разів, що є патогномонічним симптомом аутоімунного ураження 1-го типу. Також виявляються антимітохондріальні та антинуклеарні антитіла.
• Сонографія. Стандартне дослідження підтверджує хворобу лише на запущеній стадії. При ендоскопічному УЗД підшлункової залози візуалізується осередкове або дифузне ущільнення тканини, чергування ділянок розширення та звуження панкреатичної протоки (ковбасоподібна ПЖ).
• Томографія. Аутоімунний тип панкреатиту характеризується дифузним збільшенням органу у розмірах або наявністю обмеженого пухлиноподібного утворення, деформацією контурів проток. МРТ підшлункової залози також застосовується для контролю ефективності терапії глюкокортикостероїдами.
• Гістологічне дослідження. Цитологічний аналіз – «золотий стандарт» у діагностиці аутоімунного запалення. При морфологічному обстеженні виявляють лімфоплазмоцитарну інфільтрацію навколо панкреатичних проток, ділянки деструкції паренхіми, залучення до судинної мережі.

Показники загального аналізу крові при панкреатиті автоімунного типу зазвичай без змін. У біохімічному аналізі крові виявляють неспецифічні ознаки ураження біліарного тракту та печінки: підвищення рівня печінкових ферментів, ліпази та амілази, збільшення концентрації білірубіну за рахунок кон’югованої фракції. При підозрі на аутоімунне ураження легень проводять рентгенографію, при порушенні функції нирок – аналіз сечі за Зимницьким.

Насамперед захворювання необхідно диференціювати з раком підшлункової залози, особливо у пацієнтів старше 60 років. На користь аутоімунного запалення свідчить підвищення специфічних антитіл у крові, типові ознаки УЗД, запальна інфільтрація панкреатичної тканини за результатами гістології. Диференціальну діагностику також здійснюють з первинним склерозуючим холангітом, раком жовчних шляхів. Для обстеження пацієнта з аутоімунним варіантом панкреатиту залучаються лікар-гастроентеролог, онколог, імунолог.

Оскільки у частини хворих можливе спонтанне лікування з повним відновленням екзокринної та ендокринної панкреатичних функцій, медикаментозну терапію проводять лише за наявності відповідних показань. При безсимптомному перебігу призначення лікарських засобів виправдане у разі виявлення персистуючого утворення панкреатичної залози, стійкій зміні печінкових показників у поєднанні з ознаками холангіту, що склерозує. Рекомендовані схеми лікування аутоімунного варіанта панкреатиту зазвичай включають:

• Глюкокортикостероїди. Стероїдні гормони є препаратами першої лінії і часто протягом 2-3 тижнів мають довгостроковий терапевтичний ефект. За відсутності явного фіброзу розміри та структура підшлункової залози можуть повністю відновитись. Призначення стероїдів є результативним не тільки при ознаках панкреатиту, але й при аутоімунному ураженні інших органів.
• Моноклональні антитіла. Показано при резистентному перебігу захворювання або наявності протипоказань до стероїдної терапії. Синтетичні імуноглобуліни Ig G1-k застосовуються для зв’язування В-лімфоцитарного CD-антигену. Швидке зменшення кількості В-лімфоцитів супроводжується падінням рівня Ig G4 та індукцією ремісії аутоімунного панкреатичного запалення.

У симптоматичній терапії з урахуванням клінічних проявів використовують панкреатичні ферменти, цукрознижувальні засоби та блокатори протонної помпи. Для усунення больового синдрому рекомендовані нестероїдні протизапальні засоби, міотропні спазмолітики. Пацієнтам зі стійкою компресією виконується стентування головної панкреатичної протоки, надшкірне транспечінкове дренування жовчних проток, назобіліарне дренування при РПГГ. При безуспішності малоінвазивних технік проводиться панкреатоеюностомія, холецистоентеростомія.

Результат хвороби залежить від рівня ураження тканин, тяжкості ускладнень. Хоча стероїдна терапія дозволяє досягти ремісії більш ніж у 90% хворих, прогноз аутоімунного панкреатиту відносно несприятливий, частина пацієнтів має незворотне зниження ендокринної та екзокринної функцій органу. Через недостатньо вивчений етіопатогенетичний механізм заходи специфічної профілактики не розроблені. Для попередження ускладнень важливо своєчасно виявляти та лікувати аутоімунні захворювання травного тракту.