Автоімунний оофорит

Автоімунний оофорит – Патологічна деструкція яєчників, викликана впливом антиоваріальних антитіл. Виявляється порушеннями менструальної функції (олігоменореєю, аменореєю), первинним та вторинним безпліддям. При поєднанні захворювання із запальними процесами пацієнтки скаржаться на біль унизу живота. Для постановки діагнозу використовують гінекологічне УЗД, визначення вмісту статевих гормонів, антиоваріальних антитіл, інтерлейкінів, інтерферону та ФНП. Лікування комплексне з призначенням глюкокортикоїдних, антибактеріальних, гормональних препаратів та антагоністів інтерлейкінових рецепторів. При стійкій безплідності показано ЕКЗ.

Хоча аутоімунний оофорит є порівняно рідкісною патологією, саме це захворювання часто провокує розвиток резистентних форм аменореї та безпліддя. Спадкові форми хвороби спостерігаються дуже рідко і є частиною полігландулярного синдрому, при якому патологічний аутоімунний процес вражає й інші органи внутрішньої секреції (щитовидну залозу, надниркові залози, острівці Лангерганса та ін.). Зазвичай цей варіант оофориту ускладнює перебіг хронічних запалень внутрішніх статевих органів. Найчастіше хворіють пацієнтки старше 30 років з генітальними інфекціями, інвазивними діагностичними та лікувальними втручаннями в анамнезі. Значимість своєчасного виявлення захворювання пов’язані з швидким і вираженим зменшенням кількості життєздатних фолікулів, отже, зниженням ймовірності вагітності.

Пошкодження тканини яєчників при аутодеструктивному процесі спричинене утворенням аутоантитіл до оваріальної тканини. Збій захисної реакції виникає під дією факторів, які призводять до локальних патогістологічним змін у кірковій речовині, залізистій частині та стромі статевих залоз, а також впливають на елементи клітинного та гуморального імунітету. На думку фахівців у сфері гінекології, аутоімунне оваріальне запалення викликають:

• Генетичний дефект. Патологія спостерігається у структурі аутоімунного полігландулярного синдрому 1-го та 2-го типів. Перший варіант є аутосомно-рецесивним, виникає при дефекті AIRE-гену, розташованого в 21-й хромосомі. Другий – полігенна патологія, асоційована з гаплотипами HLA-B8, -DR4, -DR5, -R3, яка зазвичай розвивається в кількох поколіннях сімей зі спадковою схильністю.
• Запалення репродуктивних органів. Імовірність появи аутоімунної реакції підвищується у хворих з хронічним перебігом ендоцервіцитів, ендометритів, сальпінгітів, аднекситів при давності захворювання понад 5 років, а також у перенесли апендикулярно-генітальний синдром. Аутодеструкція яєчників найчастіше діагностується у жінок, яким проводилися вишкрібання, аборти, лапаротомічні втручання.

Результати клінічних досліджень показують, що більш схильні до аутоімунного ураження яєчників пацієнтки, у яких запальний процес в органах малого тазу спричинений мікробними асоціаціями, які мають у складі збудників генітальних інфекцій. Так, більш висока захворюваність виявлена ​​в групах жінок із гонореєю, генітальним хламідіозом та трихомоніазом. З неспецифічних мікробних агентів найчастіше визначаються коринебактерії та ентеробактерії.

Механізм розвитку аутоімунного оофориту залежить від причин, що його викликали. При спадкових формах захворювання внаслідок дефекту ДНК формуються антитіла до ферментів, що забезпечують стероїдогенез, та активних клітин залозистої тканини. У пацієнток із хронічною гінекологічною патологією тривалий вплив мікробних антигенів активує прозапальний цитокіновий каскад. Крім того, запальна деструкція тканини яєчників призводить до утворення оваріальних антигенів та вироблення у відповідь на них антиоваріальних антитіл. Найбільш чутливі до пошкодження фолікули, що ростуть, у стадії рекрутування розміром більше 6 мм.

На відміну від циклічних змін, характерних для фізіологічної овуляції, при аутоімунних варіантах оофоритів відзначається постійна висока активність Т-лімфоцитів, які продукують інтерлейкін-1. За рахунок цього активуються резидентні макрофаги яєчників, посилюється секреція γ-інтерферону, що трансформують α- та β-факторів росту, α-фактора некрозу пухлин, фактора росту фібробластів та інших цитокінів, що впливають на атрезію фолікулярної тканини. Залучення до процесу все більшої кількості дозріваючих фолікулів призводить до зниження синтезу естрогенів, порушення лютеїнової фази, виникнення гіпер- та нормогонадотропної первинно-оваріальної недостатності.

Симптоматика захворювання наростає поступово, визначається ступенем ураження фолікулярної та залізистої тканини яєчників. Найбільш характерним проявом оофориту аутоімунного походження є порушення оваріально-менструального циклу. На початкових етапах зменшується кількість кров’яних виділень. Потім тривалість менструації скорочується, а проміжок часу між окремими місячними подовжується до 42-60 днів. Цикл стає неритмічним. При значній деструкції оваріальної тканини менструації повністю припиняються.

Больовий синдром при аутоімунному ушкодженні яєчників з’являється лише в тих випадках, коли патологія розвивається на тлі загострення запальних гінекологічних хвороб. Пацієнтки зазвичай скаржаться на тупий ниючий біль у нижній частині живота і над лобком. Болючі відчуття можуть віддавати в пряму кишку, промежину, виникати або посилюватися під час статевого акту. Можливий розвиток альгодисменореї. При тривалому перебігу захворювання у хворих погіршується репродуктивна функція, що проявляється неможливістю завагітніти при регулярному статевому житті без запобігання.

Найбільш серйозний наслідок аутоімунного оофориту – безпліддя, пов’язане з первинно-оваріальною недостатністю. Фертильність може порушуватися як у жінок, що ніколи раніше не вагітніли, так і у пацієнток, які вже народжували дітей. Безпосередньою причиною безплідності стає відсутність овуляції. За результатами досліджень, у 30-69% випадків гіпергонадотропної аменореї та приблизно у третини хворих з нормогонадотропним варіантом оварильної недостатності у крові присутні антитіла до тканини яєчників. Ситуація посилюється у зв’язку з підвищенням вмісту антиспермальних антитіл (АСАТ) при цьому аутоімунному розладі. У 10-15% пацієнток у віддаленому періоді можливе настання раннього клімаксу.

Наявність аутоімунного оофориту можна запідозрити у хворих із стійкими порушеннями менструального циклу та резистентним до терапії безпліддям, інші причини якого достовірно не встановлені. У ході діагностики застосовуються лабораторні та інструментальні методи, спрямовані на отримання даних про імунний статус пацієнтки, морфологічну структуру та секретуючу функцію яєчників. Найбільш інформативні у діагностичному плані:

• Визначення рівня антиоваріальних антитіл. Вміст антитіл до фолікулярних клітин, клітин гранульози та строми яєчників при їх аутоімунному пошкодженні в середньому підвищено в 2,5 рази. Приблизно у 11-12% обстежуваних визначаються антитіла Zona Pellucida (блискучої оболонці яйцеклітини).
• Оцінка імунного статусу. У крові підвищено концентрацію інтерлейкінів-1, 4, 6. Одночасно дещо знижено рівень інтерлейкінів-10 та 12. Різко збільшено вміст TNF (фактору некрозу пухлини). Також зростає рівень γ-інтерферону, що відбиває активність неспецифічного імунітету.
• Зміст статевих гормонів. Пригнічення оваріальної секреторної функції проявляється зниженням рівня естрогенів та прогестерону. У 2/3 пацієнток відзначається посилення продукції гонадотропних гормонів гіпофіза, насамперед ФСГ. Однак рівень гонадотропін може бути не порушений.
• УЗД тазових органів. Результати сонографічного обстеження при аутоімунній формі оофориту свідчать про морфологічні зміни органу. Яєчники зазвичай зменшені у розмірах. На початкових стадіях захворювання на них можуть визначатися множинні фолікулярні кісти.

Якщо патологія пов’язані з наявністю генітальних інфекцій, для вибору антибактеріального препарату важливо визначити збудника запального процесу. Зазвичай із цією метою застосовують ПЛР-діагностику, РІФ, ІФА, бактеріальний посів мазка з цервікального каналу. Аутоімунний варіант оофориту диференціюють з інфекційним оофоритами, ендометріозом, оваріальними доброякісними та злоякісними пухлинами, синдромом виснаження яєчників, спайками в малому тазі, іншими захворюваннями, що призводять до порушення менструальної функції, ендокринної та трубної безплідності. За потреби пацієнтку оглядають ендокринолог, імунолог, онколог, хірург, репродуктолог.

Лікарська тактика при деструктивних процесах, викликаних антиоваріальними антитілами, спрямована на корекцію імунологічного статусу, підтримання секреції статевих гормонів, максимально тривале збереження овуляторного циклу. Як і інші аутоімунні процеси, оофорит відрізняється високою резистентністю до терапії, що проводиться, вимагає комплексного підходу в лікуванні. Зазвичай застосовують схеми, що впливають різні ланки патогенезу і такі ефекти:

• Антибактеріальна дія. Якщо оофорит виник унаслідок інфекційного ураження репродуктивних органів, рекомендовано антибіотикотерапію. При виборі лікарського засобу чи комбінації антибіотиків враховують чутливість збудників.
• Імунносупресивний вплив. Препаратами вибору вважаються глюкокортикоїдні гормони. Їх призначення найефективніше на ранніх стадіях процесу, проте такі засоби пригнічують усі ланки імунної системи та мають низку побічних ефектів.
• Антиітерлейкіновий ефект. У терапії аутоімунних форм оофориту для отримання стійкої ремісії все частіше використовують рецепторні антагоністи інтерлейкіну 1L-1, який є однією з ключових ланок у патогенезі захворювання.
• Підтримка гормонального фону. Замісна терапія естроген-гестагенними препаратами дозволяє суттєво зменшити порушення, пов’язані з оваріальною недостатністю. Під час підготовки до ЕКЗ часто застосовують антиестрогени.

За показаннями призначають знеболювальні та протизапальні засоби, з обережністю використовують імуномодулятори. З урахуванням варіальної деструкції, що наростає, єдиним виходом для пацієнток з порушеною фертильністю, які планують вагітність, найчастіше є екстракорпоральне запліднення після медикаментозної індукції овуляції.

Незважаючи на терапевтичну резистентність аутоімунного оофориту, рання діагностика захворювання та правильна лікарська тактика дозволяють завагітніти пацієнткам з безпліддям первинно-яєчникового генезу. Використання антиестрогенів при гіпергонадному варіанті захворювання ефективне у 23-24% хворих, при нормогонадотропному – у 41-78%. Пошуки способів лікування продовжуються, нині перспективними вважаються розробки щодо застосування системної ензимотерапії та агоністів люліберину, які пригнічують синтез гонадотропінів. Профілактика спрямована на своєчасне виявлення та лікування хронічних запальних захворювань органів малого тазу, обґрунтоване застосування інвазивних гінекологічних втручань, запобігання небажаній вагітності та генітальним інфекціям.