Бактеріальна деструкція легень

Бактеріальна деструкція легень – це ускладнення бактеріальної пневмонії, що протікають з розвитком гнійно-запальних процесів у легкому та плеврі. Загальними проявами різних форм бактеріальної деструкції легень є симптоми гнійної інтоксикації та дихальної недостатності. Діагностика та диференціальна діагностика ґрунтується на даних рентгенографії легень, УЗД плевральної порожнини, торакоцентезу, лабораторного дослідження мокротиння, ексудату, периферичної крові. Основні принципи лікування бактеріальної деструкції легень включають антибіотикотерапію, інфузійну детоксикацію, санацію бронхів, за свідченнями – пункцію та дренування плевральної порожнини, хірургічне лікування.

Бактеріальна деструкція легень (син. гнійно-деструктивна пневмонія) – це запалення легеневої тканини, що набуває гнійно-некротичного характеру і призводить до грубих морфологічних змін паренхіми легень. Бактеріальною деструкцією легень ускладнюються близько 10% пневмоній в дітей віком, летальність у своїй становить 2–4 %. Серед дорослих гнійно-деструктивна пневмонія найчастіше реєструється у чоловіків віком 20-40 років. Приблизно у 2/3 випадків уражається права легеня, у 1/3 – ліва легеня, дуже рідко (у 1-5% хворих) розвивається двостороння бактеріальна деструкція легень. Оскільки цей стан завжди вторинне і розвивається на тлі бактеріальної пневмонії, найважливішим завданням пульмонології є пошук шляхів попередження, ранньої діагностики та оптимального лікування деструктивних процесів у легенях.

Найбільш частими ініціаторами деструктивних пневмоній виступають стафілококи, зелені стрептококи, протей, синьогнійна та кишкова палички. Серед збудників відзначається абсолютна перевага стафілокока, що змусило виділити в особливу етіологічну підгрупу стафілококову деструкцію легень. Рідше бактеріальну деструкцію легень викликають палички Пфейффера та Фрідлендера, пневмококи. Найчастіше початок гнійно-некротичним процесам дають мікробні асоціації, одночасно представлені 2–3 і більше видами бактерій.

В основі розвитку первинної бактеріальної деструкції легень лежить аерогенний чи аспіраційний механізм проникнення збудників у легені з недостатнім розвитком бактеріальної пневмонії. Чинниками ризику у разі виступають попередні запалення легких ГРВІ, аспірація вмісту носо- і ротоглотки, шлунка; ГЕРХ, фіксація сторонніх тіл у бронхах та ін. При вторинно-метастатичній деструкції чільне значення належить гематогенному поширенню інфекції з локальних гнійних вогнищ (при гострому остеомієліті, фурункульозі, пупковому сепсисі та ін.).

Розвитку бактеріальної деструкції легень сприяють стани, що супроводжуються зниженням кашльового рефлексу, рівня свідомості та резистентності організму: нікотинова залежність, зловживання алкоголем, наркоманія, професійні шкідливості, ЧМТ, переохолодження, епілептичні напади, інсульт, кома, перенесені інфекції. тканини розвиваються внаслідок функціонуючих стравохідно-бронхіальних нориць, поранення легені.

У своєму розвитку бактеріальна деструкція легень проходить три стадії: переддеструкції (від 1-2 до 7-14 діб), власне деструктивних змін та результату. Стадія переддеструкції протікає на кшталт осередково-зливної пневмонії чи гнійного лобіту. Друга стадія характеризується некрозом та розпадом легеневої паренхіми з подальшим відторгненням некротичних мас та формуванням засумкованої гнійної порожнини. Сприятливим результатом бактеріальної деструкції легенів є одужання з формуванням пневмофіброзу або кісти легені, до несприятливих відносяться ускладнення та смерть.

Бактеріальні деструкції легенів класифікуються за етіологією, механізмом інфікування, формами ураження, течією. Залежно від типу збудника розрізняють процеси, спричинені аеробною, анаеробною, аеробно-анаеробною флорою. Деякі автори на підставі цього ж принципу розрізняють стафілококові, стрептококові, протейні, синьогнійні, змішані деструкції. За механізмом ураження патологічні процеси поділяються на первинні (аерогенні – 80%) та вторинні (гематогенні – 20%). Серед клініко-рентгенологічних форм бактеріальної деструкції легень виділяють:

• переддеструкцію (гострі масивні пневмонії та лобіти)
• легеневі форми (були та абсцеси легень)
• легенево-плевральні форми (піоторакс, пневмоторакс, піопневмоторакс)
• хронічні форми (кисти легень, бронхоектази, пневмофіброз, хронічний абсцес легені, емпієма плеври) є наслідками гострої деструкції.

У клінічній практиці переважають легенево-плевральні форми деструкції, частку легеневих припадає всього 15-18%. За динамікою течії процес може бути стабільним, прогресуючим, регресуючим; неускладненим та ускладненим. Перебіг бактеріальної деструкції легень може бути гострим, затяжним та септичним.

Клінічна симптоматика деструктивної пневмонії розгортається тоді, коли гострі прояви запалення легень вже стихають. Таким чином, на тлі задовільного самопочуття знову виникає гіпертермія до 38-39^о С, озноб, слабкість, пітливість, сухий кашель, болючість у грудній клітці. Стрімко наростає задишка та ціаноз; стан пацієнта швидко погіршується. Зазвичай на стадії переддеструкції специфічні рентгенологічні дані відсутні, тому хворому виставляється діагноз пневмонії.

Разом з тим, запідозрити бактеріальну деструкцію легень, що почалася, дозволяє ряд клінічних ознак: гнильний запах з рота, найважча інтоксикація, характерна для гнійних процесів (адинамія, тахікардія, температурні піки до 39-40^оС, анорексія та ін). Після прориву абсцесу в бронхи починається рясне відкашлювання гнійного смердючого мокротиння. На цьому фоні відзначається поліпшення самопочуття, зниження температури, підвищення активності, поява апетиту тощо. Якщо дренування абсцесу не відбувається, гнійно-септичний синдром зберігається і прогресує.

При піоторакс стан хворого погіршується поступово. Виникають виражені біль у грудях при диханні, прогресує задишка, температура тіла підвищується, переважно, вечорами. У дітей може розвинутися абдомінальний синдром, що симулює гострий живіт, та нейротоксикоз. Бурхливий клінічний перебіг може приймати піопневмоторакс, що є наслідком розриву легеневої тканини та прориву гнійного вогнища до плевральної порожнини. У цьому випадку різко виникає нападоподібний кашель, задишка, наростаючий ціаноз, тахікардія. Внаслідок колапсу легкого і плевропульмонального шоку, що раптово розвинувся, можливе короткочасне апное. При обмеженому піопневмотораксі вся симптоматика виражена помірно.

Течії хронічних форм бактеріальної деструкції легень властиві ознаки гнійної інтоксикації (блідий, землисто-сірий колір шкіри, нездужання, поганий апетит, схуднення). Турбує кашель з помірною кількістю гнійного мокротиння із запахом, кровохаркання, невелика задишка. Типовий легкий ціаноз, потовщення дистальних фалангів пальців.

Різні форми бактеріальної деструкції легень можуть ускладнюватися легеневою кровотечею, внутрішньоплевральною кровотечею (гемотораксом), перикардитом. При масивній інфекції та зниженій імунній реактивності розвивається блискавичний сепсис, при хронічній течії – амілоїдоз внутрішніх органів. Летальні результати здебільшого зумовлені гострою нирковою недостатністю, поліорганною недостатністю.

В аналізах крові – ознаки активного запалення: лейкоцитоз зі зсувом вліво, значне підвищення ШОЕ; збільшення рівня сіалових кислот, гаптоглобіну, серомукоїдів, фібрину. Мікроскопічне дослідження мокротиння визначає її гнійний характер, велику кількість лейкоцитів, наявність еластичних волокон, холестерину, жирних кислот. Ідентифікація збудника проводиться при бактеріологічному сівбі мокротиння. Бронхіальний секрет може бути отриманий як при відкашлювання, так і під час проведення діагностичної бронхоскопії.

Картина, що виявляється за даними рентгенографії легень, залежить від форми бактеріальної деструкції легень. У типових випадках легеневі деструкції визначаються у вигляді порожнин із горизонтальним рівнем рідини, навколо яких поширюється запальна інфільтрація легеневої тканини. При плевральних ускладненнях виявляється зміщення тіні середостіння у здоровий бік, рівень рідини в плевральній порожнині, частковий або повний колапс легені. У цьому випадку доцільним є доповнення рентгенологічної картини даними УЗД плевральної порожнини, плевральної пункції та дослідження ексудату. Бактеріальну деструкцію легень потрібно диференціювати від порожнинної форми раку легені, бронхогенних та ехінококових кіст, кавернозного туберкульозу. У проведенні дифдіагностики повинні брати участь пульмонологи, торакальні хірурги, фтизіатри.

Залежно від форми та перебігу бактеріальної деструкції легень її лікування може бути консервативним або хірургічним з обов’язковою госпіталізацією до пульмонологічного стаціонару або відділення торакальної хірургії. Консервативний підхід можливий при добре дренованих неускладнених абсцесах легені, гострій емпіємі плеври.

Незалежно від тактики ведення патології проводиться масивна антибактеріальна, дезінтоксикаційна та імуностимулююча терапія. Антибіотики (карбапенеми, фторхінолони, цефалоспорини, аміноглікозиди) вводяться внутрішньовенно, а також ендобронхіально (під час проведення санаційних бронхоскопій) та внутрішньоплеврально (у процесі лікувальних пункцій або проточно-промивного дренування плевральної порожнини). Крім інфузійної детоксикації, у лікуванні бактеріальних деструкцій легень знаходять широке застосування екстракорпоральні методи (ВЛОК, УФОК, плазмаферез, гемосорбція). Імунокоригуюча терапія передбачає введення гамма-глобулінів, гіперімунної плазми, імуномодуляторів та ін. У фазі стихання запалення медикаментозна терапія доповнюється методами функціональної реабілітації (фізіопроцедурами, ЛФК).

З оперативних методів лікування при неадекватному випорожненні гнійника в легкому використовується пневмотомія (відкрите дренування), іноді – резекційні втручання (лобектомія, білобектомія) або пневмонектомія. При хронічній емпіємі плеври може знадобитися проведення торакопластики або плевректомії з декортикацією легені.

Повним одужанням закінчується приблизно чверть випадків бронхіальної деструкції легень; у половини хворих досягається клінічне одужання із збереженням залишкових рентгенологічних змін. Хронізація захворювання відбувається у 15-20% спостережень. Летальним результатом закінчується 5-10% випадків. Основу профілактики розвитку бактеріальної деструкції легень становить своєчасна антибіотикотерапія бактеріальних пневмоній та гнійних позалегеневих процесів, клініко-рентгенологічний контроль вилікуваності, підвищена увага до хворих групи ризику щодо розвитку деструктивних процесів у легенях. На етапі первинної профілактики важлива пропаганда здорового способу життя, боротьба з алкоголізмом та наркоманією.