Бактеріальний вагіноз у вагітних

Бактеріальний вагіноз у вагітних – це порушення мікрофлори піхви, при якому різко знижується кількість лактобактерій та збільшується кількість умовно-патогенної анаеробної флори. Ризик розвитку патології зростає при зниженні імунітету, супутніх гінекологічних хвороб, стресах, поганій екології. Основні симптоми: рясні сірі виділення з «рибним» запахом, невеликий свербіж у піхву, дискомфорт під час інтимної близькості. Діагностика включає мікроскопію та ПЛР-аналіз виділень, амінний тест, ферментні експрес-тести. Лікування проводиться протимікробними препаратами з урахуванням терміну гестації, супозиторіями з молочною кислотою та пробіотиками.

Бактеріальний вагіноз (БВ) – захворювання піхви, що повсюдно зустрічається, поширеність якого становить від 12% до 80% серед жінок різного віку. У вагітних дисбіоз піхви виникає в 37-40% випадків, причому порушення можуть бути ще до зачаття або виявлятися на різних термінах гестації. Бактеріальний вагіноз представляє серйозну проблему в практичному акушерстві та гінекології, оскільки він асоційований з підвищеним ризиком ускладнень для матері та плода.

Бактеріальний вагіноз у вагітних виникає при активації анаеробної флори. Її типовий представник – Gardnerella vaginalis, через що терміни БВ та гарднереллез використовуються як синоніми. Патологічний склад піхвової мікрофлори включає Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides, Peptostreptococcus, Mobiluncus, Mycoplasma hominis. Також визначають клостридії, асоційовані з вагінозом (Bacterial vaginosis associated bacteria) BVAB1, BVAB2, BVAB3.

Важливу роль розвитку бактеріального вагінозу грає стан місцевого та загального імунітету. У вагітних спостерігається гормональна перебудова та фізіологічне зниження активності імунної системи, внаслідок чого зменшується синтез біоактивних молекул, знижуються захисні властивості цервікального слизу. Це сприяє активації умовно-патогенних мікроорганізмів. Інші фактори ризику поділяються на 2 групи:

• Ендогенні. Порушення складу мікрофлори виникають при атрофії або гіпотрофії вагінальної слизової оболонки, наявності поліпів та кіст, недіагностованих запальних захворювань органів малого тазу (ВЗОМТ). Ризик бактеріального вагінозу у вагітних зростає під час персистування вірусу папіломи людини.
• Екзогенні. Симптоми дисбіозу піхви розвиваються на тлі порушення гігієни статевих органів, алергічних реакцій, гострих та хронічних стресів. Негативний внесок робить неповноцінне харчування, гіповітамінози, проживання в регіонах з високим забрудненням навколишнього середовища.

Мікрофлора піхви здорових вагітних жінок налічує понад 40 видів мікроорганізмів, серед яких 90-95% становлять лактобацили. 5-10%, що залишилися, представлені облігатними аеробними, факультативно-анаеробними та мікроаерофільними бактеріями. Лактобактерії метаболізують глікоген до молочної кислоти, завдяки якій у піхву підтримується кисле середовище (pH 4-4,5), та перекису водню – сильного природного антисептика.

При бактеріальному вагінозі у вагітних показник кислотності зрушується в лужний бік, що сприяє активному розмноженню умовно-патогенної флори. Гарднерелли виробляють ваголізин та цитолізин – речовини, які руйнують клітини слизової оболонки та порушують місцевий імунітет. Бактеріальні ферменти розкладають природний муциновий гель піхви, у результаті з’являються патологічні виділення.

У 25-50% вагітних жінок дисбіоз піхви протікає без клінічних проявів і виявляється лише за результатами планового огляду акушера-гінеколога. При симптомних формах захворювання вагітні скаржаться на рясні виділення зі статевих шляхів, які мають сіруватий відтінок та характерний «рибний» запах. Кількість виділень збільшується після статевого акту, інтимної гігієни з використанням мила чи спеціальних гелів.

Деяких пацієнток із бактеріальним вагінозом турбує свербіж та печіння в області входу у піхву. Іноді буває болючість під час статевих контактів (диспареунія). Поява хворобливого сечовипускання свідчить про приєднання патогенної бактеріальної флори. При об’єктивному обстеженні визначають однорідні білувато-сірі виділення, які рівномірно розподілені по вагінальній слизовій оболонці. Ознаки запальної реакції відсутня

Бактеріальний вагіноз підвищує ризик патологій вагітності: мимовільних абортів на ранніх термінах, передчасного виливу навколоплідних вод, передчасних пологів та народження дітей із низькою масою тіла. Порушення захисних та імунних властивостей слизової оболонки піхви підвищує ризик зараження венеричними захворюваннями (ІПСШ), на тлі яких зростає ймовірність ускладненого перебігу вагітності.

БВ вважається однією з основних причин інфекційних ускладнень в акушерстві: післяпологового ендометриту, інфікування ранової поверхні після кесаревого розтину, формування абсцесів тазових органів та перитоніту. Бактеріальний вагіноз у вагітних підвищує сприйнятливість жінок до вірусів простого герпесу та ВІЛ-інфекції, збільшує ймовірність передракових процесів у слизовій оболонці шийки матки.

Обстеження на бактеріальний вагіноз у вагітних проводиться в плановому порядку при постановці на облік в жіночу консультацію, потім на 27-30-му та 36-40-му тижнях гестації. З появою характерних ознак дисбіозу піхви на будь-якому терміні жінці потрібно відвідати акушера-гінеколога, який займається веденням вагітності. Основні способи підтвердження діагнозу БВ:

• Мікроскопія мазка. При мікроскопічному дослідженні вагінального відокремлюваного видно патогномонічні «ключові» клітини – епітелій, що відшарувався, на якому фіксовані бактерії. У мазках діагностується III ступінь чистоти піхви, при якій лактобацили відсутні або визначаються в незначній кількості, є змішана бактеріальна флора.
• Амінний тест. Методика використовується для експрес-діагностики бактеріального вагінозу у вагітних. При змішуванні виділень із гідроокисом калію виникає запах «гнилої риби», який обумовлений наявністю летючих амінів. Додатково проводять дослідження вагінального рН за допомогою індикаторних смужок.
• Ферментні тести. У сучасній гінекології при підозрі на БВ застосовують BV Blue test – експрес-тест, який визначає підвищену активність сіалідази. Також використовують FemFxam – метод підтвердження пролін-амінопептидазної активності анаеробних патогенів.
• ПЛР-тест. Для виявлення гарднерелл та інших типових мікроорганізмів, що викликають бактеріальний вагіноз, проводять молекулярно-генетичну діагностику. Результати досліджень необхідні визначення видового і кількісного складу мікробіоти.

Диференційна діагностика

Безпомилкова постановка діагнозу можлива за наявності щонайменше 3-х критеріїв Амселя: характерне відокремлюване з піхви, pH більше 4,5, «ключові» клітини в мазку, позитивний амінний тест. У сумнівних та атипових випадках бактеріального вагінозу у вагітних диференціальну діагностику проводять з вульвовагінальним кандидозом, трихомоніазом, мікоплазмозом та іншими інфекціями, що передаються статевим шляхом (ІПСШ).

Відповідно до загальноприйнятого міжнародного підходу, терапія призначається лише пацієнткам із клінічними проявами захворювання. Користь від безсимптомного бактеріального вагінозу у вагітних не підтверджується науковими дослідженнями. Перший етап фармакотерапії – пригнічення активності анаеробних мікроорганізмів препаратами 5-нітроімідазолу або лінкозамідів, що підбираються акушером-гінекологом індивідуально.

У першому триместрі вагітності використовується місцева інтравагінальна терапія кремом на основі 2% кліндаміцину, якщо його користь для матері перевищує можливий ризик для плода. З другого триместру дозволено пероральну терапію кліндаміцином або метронідазолом. Для попередження побічних ефектів під час курсу лікування жінкам категорично заборонено вживати алкоголь та алкогольні продукти.

Після завершення курсу антибіотикотерапії починається другий етап лікування БВ – відновлення нормальної кислотності та мікрофлори піхви. Для зниження pH менше 4,5 застосовують вагінальні свічки з молочною кислотою, які без обмежень використовуються у будь-якому триместрі вагітності. Також призначають пробіотичні супозиторії з лактобактерії, пероральні препарати з пробіотиками.

Бактеріальний вагіноз у вагітних успішно піддається терапії. У неускладнених випадках вдається усунути неприємні симптоми протягом 5-7 діб. Своєчасне призначення медикаментів дозволяє уникнути ускладнень вагітності та післяпологового періоду, тому прогноз є сприятливим. Для профілактики БВ рекомендують дотримуватись правил інтимної гігієни, носити білизну з натуральних тканин, правильно харчуватися і постаратися уникати стресів.