Бартонельоз

Бартонельози – Це група захворювань, що викликаються бактеріями з роду Bartonella, що протікають з переважним ураженням ендотеліальних клітин та еритроцитів. Клінічні прояви можуть бути різними: від легких та місцевих (висипання, лімфаденопатія, кон’юнктивіт) до поширених системних порушень (лихоманка, анемія, септична бактеріємія, ендокардит, менінгіт, мієліт). Діагностика бартонельозу заснована на виявленні самого збудника, а також його антигенів та антитіл у крові пацієнта. Терапія проводиться антибактеріальними препаратами (тетрацикліни, макроліди, фторхінолони), за показаннями доповнюється симптоматичним лікуванням (жарознижувальні засоби, дезінтоксикаційна терапія).

Група бартонельозів включає феліноз, траншейну лихоманку, хворобу Карріона, бацилярний ангіоматоз, бартонельозний синдром з бактеріємією і ендокардит, пеліозний гепатит / спленіт, хронічну лімфаденопатію. Хронологічно першою серед усього різноманіття клінічних варіантів інфекції була вивчена хвороба Карріона, тому бартонельоз зазвичай ототожнюється саме з нею. Ендемічними районами для захворювання є північно-західні території Південної Америки. Це з ареалом проживання переносника бактерії – москітів флеботомусов. Пік захворюваності на бартонельоз припадає на сезон дощів, коли комари особливо активні. Інші форми інфекції немає чіткої географічної локації, що пояснюється повсюдною поширеністю бартонел на планеті.

Бартонели є грамнегативними аеробними паличками. Чи здатні викликати бактеріємію, в організмі господаря персистують усередині еритроцитів. Швидко гинуть під впливом звичайних засобів дезінфікування. Збудник хвороби Карріона – B. bacilliformis. Крім цього, патогенними для людини є B. henselae (викликає феліноз, бацилярний ангіоматоз), B. quitana (обумовлює розвиток траншейної лихоманки, бацилярного ангіоматозу, бактеріємії та ендокардиту), B. vinsonii та B. elizabethae (є) B.grahamii (викликає нейроретиніт), B. washoesis (сприяє розвитку міокардиту).

В організм людини бактерії проникають через укуси комарів, кліщів, вошей або мікроушкодження шкіри. Резервуаром інфекції є людина, хвора на гострі форми, або безсимптомний бактеріоносій. Частота безсимптомної бактеріємії у носіїв інфекції сягає 50%. Сприйнятливість до бартонельозу у мешканців ендемічних районів висока. Антисанітарні умови, скупченість людей сприяють збільшенню частоти інфікування.

У місці проникнення збудника утворюється первинний афект – папула, везикула чи пустула. Далі зі струмом лімфи збудник проникає у лімфатичні вузли – розвивається лімфаденопатія. При подоланні лімфатичного бар’єру патоген надходить у кров – настає бактеріємія. Найбільш чутливими до бартонел є еритроцити і ендотеліальні клітини судин, кістковий мозок, клапани серця. Активне розмноження збудника в еритроцитах та його руйнування викликає розвиток гемолітичної анемії.

При гострих процесах у клітинах ендотелію переважають некротичні зміни, стінка судин інфільтрується лейкоцитами та макрофагами з утворенням гранульом, явища проліферації виражені незначно. У слизових оболонках, шкірі з’являються дрібні крововиливи. Для хронічного перебігу бартонельозу характерне утворення нових дрібних судин із формуванням ангіоендотеліом. При спроможності системи імунітету утворюються антитіла з наступною елімінацією збудника. У разі імунодефіцитних станів відбувається хронізація процесу із тривалою персистенцією бартонел у крові. Відсутність лікування в такій ситуації може призвести до смерті. У пацієнтів, що одужали, формується стійкий імунітет.

Бартонельоз є групою різнопланових захворювань. Єдиної класифікації нозологій немає, оскільки бартонели залишаються не до кінця вивченими бактеріями, з’являються нові відомості про поразки, що викликаються ними; крім того, одні форми можуть перетікати до інших. На сьогоднішній день відомі такі захворювання, що викликаються бартонелами:

• Хвороба Карріона. Антропонозне інфекційне захворювання з трансмісивним механізмом передачі, що протікає як гостра чи хронічна форма. Характерно підвищення температури тіла, лімфаденопатія, головний біль, міалгії, артралгії, петехіальний висип на шкірному покриві та слизових оболонках.
• Феліноз (Хвороба котячих подряпин, доброякісний лімфоретикулез, гранульома Молларе, лімфоретикуліт Цезарі). Типова клінічна картина є наявність первинного афекту, лихоманки, збільшених регіонарних лімфовузлів. Також можливий атиповий перебіг: синдром Парино (лихоманка, лімфаденопатія, фолікулярний кон’юнктивіт), ураження ЦНС (менінгіт, енцефаліт, поліневрити) та різних органів (пневмонія, міокардит, абсцеси селезінки).
• Бацилярний (епітеліоїдний) ангіоматоз. Характерно ураження шкірного покриву та внутрішніх органів. При цьому на шкірі, підшкірно утворюються ангіоми, які легко травмуються та кровоточать. У разі залучення внутрішніх органів підвищується температура, блювання, пітливість, зниження ваги, розвиваються пневмонії, абсцеси селезінки, ураження кісткового мозку.
• Траншийна лихоманка (Тібіальна або п’ятиденна лихоманка). Хворі скаржаться на сильні головні болі, біль у спині, шиї, кістках, особливо великогомілкових (тибіальна лихоманка). У деяких пацієнтів з’являється розеолезний висип. Характерні підйоми температури кожні п’ять днів (п’ятиденна лихоманка). Прогноз сприятливий, при хронізації можливий розвиток ендокардиту.
• Печінкова та селезінкова пурпура (Бацилярний пурпурний гепатит, пеліозний гепатит). Являє собою форму бацилярного ангіоматозу з переважним залученням печінки або селезінки. Характерно утворення в органах множинних порожнин, заповнених кров’ю. Клінічно визначається пропасниця, нудота, блювання, застійні явища в печінці за рахунок здавлення новоствореними порожнинами судин.
• Бактеріємія, ендокардит. Типових симптомів, притаманних бартонельозу, немає. Клінічно проявляється вираженою інтоксикацією, ураженням різних органів та тканин (селезінка, печінка, ЦНС), розвитком ДВС-синдрому. При ендокардит з’являються шуми різного характеру, розвивається декомпенсація серцево-судинної системи.

Хвороба Карріона є стадійним процесом. Може протікати як гострої (лихоманка Оройя) чи хронічної фази (перуанська бородавка). Можливий одночасний розвиток клініки обох стадій. У класичному варіанті хронічна стадія змінює гостру через 1-2 місяці.

Інкубаційний період бартонельозу від 10 до 120 днів (загалом близько 2-х місяців). При розгортанні клінічної картини з’являється лихоманка неправильного типу, підвищення температури до 39-40 ° С супроводжується ознобом, а зниження – пітливістю, нагадуючи малярію. Пацієнти скаржаться на головний біль, нездужання, біль у животі, суглобах, м’язах. Характерна виражена блідість за рахунок анемії. Можуть з’являтися різні симптоми порушення неврологічного статусу до розвитку коми. На шкірі, слизових оболонках виникають дрібні крововиливи. Збільшується печінка, селезінка, лімфатичні вузли. За сприятливого результату захворювання людина одужує, проте без лікування летальність становить від 40 до 90%.

При збереженні збудника в організмі бартонельоз переходить у латентну стадію з подальшою реактивацією та розвитком хронічної фази – перуанської бородавки. Знову підвищується температура. На тілі з’являється висип, який згодом трансформується в вузлики від 3 мм до декількох сантиметрів в діаметрі. Найчастіше висипання локалізуються на обличчі, шиї, кінцівках. Спостерігається ураження слизових оболонок рота, піхви, шлунково-кишкового тракту та ін. Вузли можуть кровоточити і покритися виразками з приєднанням вторинної інфекції. При сприятливому перебігу через 1-2 місяці. настає одужання, вузли дозволяються без рубця.

Найбільш поширеним ускладненням є приєднання вторинної сальмонельозної інфекції. У разі розвитку септичної форми захворювання різко збільшується летальність. Крім того, можливе інфікування виразок висипів при перуанській бородавці, в такому разі рани гояться з рубцем. При ураженні слизових оболонок виникають кровотечі. Бактеріємія та поліорганні ураження сприяють розвитку сепсису, який зазвичай супроводжується ДВС-синдромом. Регургітація високого ступеня на серцевих клапанах веде до неспроможності компенсаторних можливостей серця, що потребує хірургічної заміни клапана. Поразки ЦНС призводять до неврологічного дефіциту, бацилярний ангіоматоз сприяє гнобленню функцій печінки.

При підозрі на бартонельоз потрібна консультація терапевта, інфекціоніста, дерматолога, у разі ураження нервової системи – невролога, розвитку гнійних ускладнень – хірурга. Під час фізикального обстеження відзначається блідість, на шкірі – первинний афект із регіонарною лімфаденопатією, при пальпації – збільшена печінка, селезінка. У діагностиці використовуються такі лабораторно-інструментальні методи:

• Дослідження крові. У загальному та біохімічному аналізах крові спостерігається гемолітична макроцитарна нормо- або гіпохромна анемія, маркери запалення (СРБ, прокальцитонін, підвищення рівня глобулінів), прискорення ШОЕ. Лейкоцитозу може бути, при тромбозі відзначається зниження показників фібриногену, підвищення рівня Д-димерів.
• Пряме виявлення збудника. При мікроскопії мазків крові, забарвлених по Романівському-Гімзі, патогенні мікроорганізми виявляються зовні та всередині кров’яних тілець. Також як препарат може використовуватися біопсійний матеріал з лімфатичних вузлів або елементів висипу. По посіву крові попередньо судити про наявність та ступінь бактеріємії можливо через 3 дні, остаточно – через 7-10 днів. ДНК збудника ідентифікують методом ПЛР.
• Серологічні методи діагностики Проводять визначення антитіл (IgM та IgG) у сироватці крові пацієнта методом реакції гемаглютинації, зв’язування компліменту, непрямої імунофлюоресценції, імуноферментного аналізу. Для виявлення антигенів бартонел виконують імуноблот, вестерн-блот.
• УЗД органів черевної порожнини. УЗД ОБП не є специфічним методом виявлення бартонельозу. Під час процедури визначається збільшення печінки, селезінки, внутрішньочеревних лімфовузлів. Можливе виявлення в паренхіматозних органах порожнин, заповнених рідиною, осередків проліферації. Подібна картина може нагадувати багато інших захворювань.

Диференціальна діагностика бартонельозу проводиться зі шкірною формою туберкульозу, ангіосаркомою, пухлиною шкіри, зокрема мієломою. Найпоширенішу нозологію – феліноз – варто розмежовувати з атиповим мікобактеріозом, сифілісом, туляремією, лімфомою. Дифдіагностику бацилярного ангіоматозу необхідно проводити з саркомою Капоші, ангіомою, плоскоклітинним та базальноклітинним раком. Ендокардит та бактеріємію необхідно розрізняти з аналогічними захворюваннями, що викликаються іншими патогенами.

Лікування здійснюється в інфекційному стаціонарі. Необхідне дотримання постільного режиму. Проводиться етіотропна терапія антибактеріальними препаратами. Оскільки можливе подальше вторинне приєднання сальмонельозу, раціонально використовувати ціпрофлоксацин або хлорамфінекол у поєднанні з β-лактамним антибіотиком. Препаратами резерву є макроліди, тетрацикліни, рифампіцин. При необхідності призначається симптоматичне лікування (дезінтоксикаційна терапія, жарознижувальні препарати, гепатопротектори, переливання еритроцитарної маси). На інфіковані елементи шкіри після промивання антисептиками накладають пов’язки з антибактеріальними мазями.

У гострій фазі за відсутності супутньої патології та своєчасно розпочатому лікуванні прогноз сприятливий. Однак при імуносупресії з масивною бактеріємією можливий розвиток бацилярного ангіоматозу, уражень нервової системи, декомпенсація серцевої діяльності за рахунок ураження клапанів. У стадії перуанської бородавки летальні випадки мало описані, смертність пов’язані з приєднанням інфекції. Специфічна профілактика бартонельозу не розроблена. Індивідуальні заходи захисту передбачають застосування репелентів, антимоскітних сіток.