Бацилярний ангіоматоз

Бацилярний ангіоматоз – це хронічне інфекційне захворювання, що викликається бактеріями-бартонелами. Хворобу відносять до опортуністичних інвазій, що найчастіше зустрічається серед ВІЛ-інфікованих осіб у стадії СНІДу. Основними проявами є шкірні зміни, характерні лихоманка, лімфаденопатія, у деяких випадках – ураження внутрішніх органів. Діагностика заснована на мікроскопії, ПЛР-дослідженні гістологічних препаратів та виявлення антитіл до збудника. Лікування проводиться за допомогою етіотропних антибактеріальних та симптоматичних засобів, іноді потрібна хірургічна допомога.

Бацилярний ангіоматоз (епітеліоїдний ангіоматоз) відносять до псевдонеопластичних бактеріозів. Бартонели були названі на честь перуанського вченого Бартона, що відкрив їх у 1909 році, але вперше опис клініки даної патології у хворого на ВІЛ-інфекцію зробив американський лікар Столер у 1983 році. Поширеність захворювання повсюдна, чіткої сезонності не простежується. Нозологія не має вікових особливостей, причому до 90% пацієнтів є особами чоловічої статі. Групами ризику вважаються люди з декомпенсацією імунної системи через наявність СНІДу, тривалий прийом глюкокортикостероїдів, хіміо- та променевої терапії.

Збудник хвороби – мікроорганізм бартонелла. Більшість бартонельозних інфекцій людини викликаються трьома бактеріями: B. henselae, B. quintana та B. bacilliformis. Виникнення бацилярного ангіоматозу пов’язують з інвазією перших двох видів. Бартонели мають здатність посилювати проліферацію ендотелію, зростання судинних капілярів. Основним джерелом та резервуаром інфекції служать кішки, передача збудників між якими відбувається трансмісивним шляхом за допомогою котячих бліх. Люди інфікуються контактним способом при укусах, подряпинах хворими кішками, при цьому зараження може відбуватися і від людини до людини через укуси вошей.

На місці інвазії бартонел не виникає первинного афекту. Проникаючи через шкіру і слизові оболонки, збудник впроваджується в еритроцити, вражаючи до 40-90% циркулюючих червоних кров’яних клітин, і капілярні ендотеліоцити. Розмножуючись на клітинній поверхні, бактерії запускають розвиток великого запалення зі скупченням нейтрофілів, еозинофілів та швидкою появою некрозу. Механізм неоангіогенезу складний: в його основі лежить здатність білків зовнішньої мембрани бартонел індукувати зниження активності інтерферону-1, стимулювати вироблення ангіопоетину-2 та розмноження епітеліоцитів.

Бартонели зі струмом крові та лімфи поширюються по організму, переважно осідаючи у лімфатичних вузлах, селезінці, кістковому мозку, шкірі, печінці. Впровадження в еритроцити дозволяє бактеріям уникати імунної відповіді, оскільки вони накопичуються у вакуолях клітини-господаря, резистентні до білків теплового шоку, вільних радикалів і виробляють деформін білок, що дозволяє їм перебудовувати цитоскелет еритроцитів. Завдяки цьому формується тривала персистенція бактерій в організмі та безсимптомне носійство.

Класифікація бацилярного ангіоматозу базується на ступені інвазії бактерії в організм людини (шкірна та вісцеральна, або позашкірна форма). Головним чином трапляється шкірний прояв бактеріозу, куди можна віднести і підшкірну локалізацію. Позашкірні варіанти залежно від ураженого органу можна умовно розділити такі форми:

1. Інфекція опорно-рухового апарату. Найбільш характерно ураження довгих трубчастих кісток, а також хребців, ребер, п’яткових і черепних кісток. Кістковий мозок у вигляді бартонельозу залучається рідше.
2. Інфекція респіраторної системи. Ангіоматозні поліпоїдні ураження виявляються на всьому протязі дихального тракту, можуть спричинити формування гострої та хронічної дихальної недостатності.
3. Інфекція ШКТ. Переважно залучається слизова оболонка шлунка і кишечника, описані поодинокі випадки ураження порожнини рота. При екстрапорожнинної локалізації в мезентаріальних лімфовузлах нерідко відбувається здавлення загальної жовчної протоки.
4. Інфекція ЦНС. Маніфестує епілептичними нападами, симптомами ураження розташованих поблизу черепно-мозкових нервів. Для цього виду захворювання описуються випадки асептичного менінгіту.

Інкубаційний період захворювання становить десятиліття, оскільки збудник є компонентом нормальної флори людини та активується лише за глибокого виснаження імунітету. Початок захворювання поступовий, з помірною лихоманкою (37,5-38 ° C), слабкість, зниження працездатності, збільшення регіонарних лімфовузлів. Потім з’являються шкірні висипання будь-якої локалізації (крім долонь, підошв), безладно розташовані, число їх може досягати кількох сотень, рідше за тисячу. Також елементів не буває на слизових носа та рота.

Висипання спочатку виглядає як невеликі щільні безболісні горбки червонувато-фіолетового кольору, які з часом розростаються, піднімаючись над площиною. При підшкірному розташуванні вогнища покриви гіперемовані, вузли досягають кількох сантиметрів, можуть супроводжуватися гнійним відокремленим. Поразка кісток характеризується сильними болями, утрудненнями при ходьбі, ручних маніпуляціях, при залученні черепа – цефалгіями.

Наявність бацилярного ангіоматозу головного мозку може спричинити епілепсію, геморагічні інсульти. Поява ангіоматозних утворень у порожнині шлунка, кишечника призводить до стійкої нудоти, зміни характеру випорожнень, ускладнюється масивними кровотечами. Позапорожнинна локалізація проявляється блювотою, печією, жовтяницею, сильними болями в животі. Проростання ангіоматозних вузлів у респіраторному тракті може маніфестувати клінікою задишки, сухого кашлю та кровохаркання, ускладнитися гострою дихальною недостатністю через обтурацію просвіту гортані.

Найчастішими ускладненнями є кровотечі різної локалізації та інтенсивності, хронічна анемія, масивна бактеріємія, яка при бацилярному ангіоматозі може призвести до виникнення інфекційного ендокардиту, менінгоенцефаліту. Часто, особливо серед пацієнтів зі СНІДом, трапляються рецидиви хвороби. Описано поодинокі спостереження спонтанного гемоперитонеуму. При множинному ураженні кісток можуть виникати деформації кінцівок, контрактури та інвалідизація пацієнтів.

Для встановлення діагнозу бацилярного ангіоматозу потрібен огляд інфекціоніста, за показаннями – інших фахівців. Діагностичними засобами, необхідними для верифікації захворювання, є такі лабораторно-інструментальні методи:

• Об’єктивний огляд. При фізикальному дослідженні на шкірі пацієнта виявляються папули, червонувато-фіолетові судинні вузлики, помірно болючі при натисканні. Поверхня утворень легко травмується та кровоточить, може бути ерозована, гіперпігментована до чорного відтінку, мати лущення лущення. Регіонарні лімфовузли без ознак гнійного процесу збільшені до 1-8 см. При вісцеральному ангіоматозі може спостерігатися гепатоспленомегалія, симптоми дисфункції ураженого органу.
• Лабораторні дослідження. У загальноклінічному аналізі крові – тромбоцитопенія, прискорення ШОЕ та анемія. Серед біохімічних показників виявляється збільшення активності лактатдегідрогенази, АСТ, АЛТ, загального та непрямого білірубіну, СРБ. Зміни в аналізі сечі при вираженому гемолізі: уробілінурія, протеїнурія, гемоглобінурія. У копрограмі при ураженні кишечника виявляється велика кількість еритроцитів, стеркобіліну, стає позитивним тест на приховану кров.
• Виявлення інфекційних агентів. Гістологічна оцінка біоптату ураженої шкірної ділянки дозволяє диференціювати різні судинні утворення з бацилярним ангіоматозом, виявити збудників. Використання методу ПЛР дозволяє ідентифікувати бартонел, не вдаючись до складних і дорогих культурологічних методик. ІФА вважається позитивним при більш ніж чотириразовому збільшенні титру антитіл, при цьому існує перехресна реактивність між видами бартонел, кокцієлами та хламідіями.
• Інструментальні методики. Рентгенографія органів грудної клітки дозволяє виявити вузлики в легенях. Проведення бронхоскопії, ЕФГДС, ВІЛ-КС показано пацієнтам для отримання біоптатів та диференціальної діагностики. На рентгенограмі кісток при їх ураженні виявляються ділянки відокремленого остеолізу з періоститом. УЗД органів черевної порожнини, м’яких тканин, лімфатичних вузлів, кісток дозволяє визначити наявність вісцеральної форми хвороби. При ураженні мозку рекомендовано проведення ЕЕГ, МРТ з контрастуванням.

Диференціальна діагностика проводиться з саркомою Капоші, відмінністю якої є малігнізація клітин та відсутність реакції на антибактеріальну терапію, гемангіомами іншої етіології, споротрихозом, для якого характерне утворення вузлів зі свищевими отворами переважно на дистальних відділах кінцівок, та іншими глибокими мікозами. Кістково-суглобовий, легеневий туберкульоз підтверджується мікроскопічними, культуральними, рентгенологічними методами. Наявність ендокардиту, в першу чергу, пов’язують з бета-гемолітичним стрептококом групи А та утворенням специфічних вегетацій на клапанах, які виявляються при ехокардіоскопії.

Стаціонарне лікування показано за наявності уражень внутрішніх органів, а також при середньотяжкому та тяжкому перебігу хвороби. Постільний режим рекомендований до стійких цифр нормальної температури тіла протягом 2-4 діб. Принципових дієтичних рекомендацій немає, проте, враховуючи тривалість антибактеріального лікування, деякі побічні ефекти препаратів, низький імунний статус хворих слід дотримуватися здорового раціону з адекватним водним навантаженням, виключивши алкоголь, нікотин, маринади, надлишок приправ.

Препаратами вибору при етіотропному лікуванні є макроліди (еритроміцин, азитроміцин), тетрацикліни (доксициклін) і рифампіцин. При поєднанні з ВІЛ-інфекцією прийом антибіотиків рекомендується до стійкого рівня CD4⁺-лімфоцитів понад 200 кл/мкл протягом півроку Хірургічні лікувальні методи показані лише у поєднанні з антибактеріальними, оскільки при висіченні ангіоматозного вузла є ризик дисемінації збудника. До таких процедур відносять кріодеструкцію, електродисекцію та видалення утворень за допомогою скальпеля.

Прогноз сприятливий, у разі своєчасно розпочатого лікування одужання настає протягом 4-12 тижнів, іноді спостерігається спонтанний дозвіл вогнищ. При глибокому дефіциті імунітету ймовірність смерті вище. Засобів специфічної профілактики (вакцин) нині не розроблено. Неспецифічна профілактика полягає в обмеженні контакту з дикими та домашніми тваринами, дотриманні норм особистої гігієни, регулярної диспансеризації за наявності ВІЛ-інфекції. Важливим фактором є раціональна антибіотикотерапія хворих на кішок, боротьбу з котячими бліхами, поліпшення санітарно-гігієнічних умов проживання населення.