Біль у животі

Больові відчуття в ділянці живота можуть бути нечітким індикатором порушень та захворювань внутрішніх структур черевної порожнини, а також органів, які знаходяться за її межами. Ці неприємні симптоми можуть бути викликані різними факторами, включаючи ураження органів, дисбаланс обміну речовин або наявність функціональної патології. Безумовно, широта можливих причин зумовлює складну діагностику, вимагаючи докладного медичного обстеження.

Патомеханізм та причини

Патофізіологічна класифікація болю

Біль у ділянці живота можна класифікувати, ґрунтуючись на його характері та місці походження. Він може бути наступних типів:

1. Рецепторний біль, що має фізіологічне походження і часто відіграє роль запобіжного та захисного механізму, ділиться на:

а) соматичний тип, який виникає внаслідок стимуляції больових рецепторів (ноцицепторів), розміщених у вісцеральній очеревині, діафрагмі чи стінці живота. Цей вид болю гострий, інтенсивний, легко локалізується і посилюється під час руху, кашлю, глибокого дихання або зміни пози. Найбільш гостро він відчувається в ділянці, схильній до патологічних змін, і може бути пов’язаний з підвищенням тонусу м’язів передньої черевної стінки (відомої як «м’язовий захист») та іншими перитонеальними ознаками, викликаними запаленням вісцеральної очеревини;

б) вісцеральний тип, який є результатом стимуляції ноцицепторів, розташованих у вісцеральній очеревині, слизових оболонках, гладких м’язах або брижі. Цей тип болю характеризується як тупий, постійний або повторюваний, і не завжди прямо пов’язаний з ураженням внутрішніх органів. Він погано локалізований, пов’язаний із вираженими вегетативними симптомами, такими як нудота, блювання, підвищене потовиділення та тахікардія, і часто відчувається симетрично по обидва боки від центральної лінії тіла, виявляючись у формі болю, що відбивається.

2. Відображений біль. Цей вид болю сприймається в локації, що знаходиться далеко від реального джерела проблеми, часто поверхово, в ділянці шкіри або м’язів, і часто супроводжується вісцеральним дискомфортом. Наприклад, проблеми з жовчними протоками можуть викликати біль не тільки в ділянці живота, але і в спині або в ділянці правої лопатки.
3. Патологічний біль, який може мати походження як в органічному ураженні органа, так і у функціональних порушеннях, часто має періодичний або хронічний характер, і різні патомеханізми можуть існувати паралельно або взаємодіяти один з одним:

а) нейропатичний біль виникає внаслідок пошкодження або захворювання сенсорної та/або вегетативної нервової системи. Прикладом може бути вегетативна нейропатія при цукровому діабеті чи пошкодження внаслідок травм спинного мозку, і навіть компресії вісцеральних сплетень;

б) запальний біль пов’язаний із запальними процесами в органах черевної порожнини, як, наприклад, у разі хвороби Крона;

в) функціональний біль пов’язаний із посиленою реакцією периферичних або центральних нейронів та/або дисфункцією центральних механізмів, що регулюють біль, не викликається органічними змінами в органах.

Ці типи болю демонструють складність діагностики та наголошують на важливості ретельного медичного обстеження для визначення джерела проблем та розробки стратегії лікування.

Таким чином, відмінності у проявах та характеристиках больових відчуттів потребують уважного дослідження для точної діагностики та ефективного лікування.

Класифікація болю в животі за тривалістю

Біль у животі може проявлятися різними способами та мати різні характеристики:

1. Гострий біль: такий вид болю є своєрідним запобіжним та захисним механізмом, вказуючи на можливе захворювання з гострим перебігом, яке може становити загрозу для здоров’я і навіть життя пацієнта, у цьому разі потрібні термінові діагностичні та терапевтичні заходи. Часто подібні випадки спричиняють невідкладне хірургічне втручання, наприклад, у випадках, коли розвивається так званий гострий живіт. Гострий біль, як правило, має рецепторний характер і спочатку виражається як вісцеральний біль, що розвивається або посилюється буквально за кілька днів. У разі подразнення парієтальної очеревини може виникнути також соматичний рецепторний біль.

2. Рецидивуючий біль: цей тип болю характеризується періодичною появою, яка може відбуватися спонтанно або у відповідь на активацію будь-якого тригера. Джерелом такого болю може бути як органічне ураження, так і функціональні порушення.

3. Хронічний біль: тривалість цього болю перевищує 3 міс, і він може мати різні прояви та причини, при такому болю потрібне детальне медичне обстеження для встановлення діагнозу та призначення відповідного лікування.

У кожному з вищеописаних випадків підхід до діагностики та лікування може значно змінюватися, що підкреслює важливість індивідуалізованого підходу в медичній практиці.

Причини гострого болю

Аналізуючи різні аспекти больових симптомів у ділянці живота, можна виділити кілька ключових проблемних ділянок:

1. Захворювання шлунково-кишкового тракту: включають ряд серйозних станів, таких як перфорація пептичної виразки, актуальні питання апендициту, інциденти перфорації або странгуляції кишечнику, а також кишкову непрохідність різної етіології, діагностуються й інші захворювання, наприклад, дивертикуліт і гострий гастродуоденіт.
2. Захворювання, пов’язані з печінкою та жовчними шляхами: до них можна віднести жовчну коліку, гострі форми холециститу та холангіту, а також актуальні проблеми у вигляді гострого гепатиту та проблеми, пов’язані з гіперемією печінки, спричиненою, наприклад, тромбозом печінкових вен або серцевою недостатністю.
3. Гострий панкреатит: запальний процес у підшлунковій залозі, який може швидко призвести до критичного стану.
4. Розрив селезінки: є вкрай небезпечним станом, що потребує негайної медичної допомоги і, найчастіше, хірургічного втручання.
5. Захворювання сечостатевої системи: такі стани, як сечокам’яна хвороба, гострі форми пієлонефриту та циститу, а також позаматкова вагітність і патологія яєчників та яєчка, наприклад, аднексит або перекрут яєчка — у цих випадках потрібні уважний підхід та швидке рішення.
6. Метаболічні порушення: включаючи діабетичний кетоацидоз, порфірію та уремію, ці стани потребують складного та багатоаспектного підходу до лікування та можуть супроводжуватися вираженими больовими відчуттями.
7. Хвороби судинної системи: при таких станах, як тромбоз мезентеріальних артерій, венозний тромбоз у ділянці внутрішніх органів, розшарування аорти в черевній ділянці, а також системний васкуліт та стенозуючі процеси в черевній аорті, нерідко необхідні особливі підходи до діагностики та лікування.
8. Захворювання органів грудної клітки: включають коронарну артеріальну хворобу з її критичними станами, такими як інфаркт нижньої стінки міокарда, запальні процеси міокарда і перикарда, а також пульмонологічні проблеми, зокрема, пневмонію, плеврит і тромбоемболічну патологію.
9. Захворювання ендокринної системи: основні проблеми, такі як гіпопаратиреоз, тиреотоксичний та адреналовий криз, а також гіперкальціємічний криз, — при цих станах необхідні термінові медичні заходи.
10. Алергічні стани: такі, що проявляються у вигляді харчової алергії та ангіоневротичного набряку, можуть викликати виражені та потенційно небезпечні симптоми, що потребують негайної реакції.
11. Отруєння: причини можуть бути різноманітними, включаючи такі токсини, як свинець, миш’як, ртуть та отруйні гриби, — при терапії кожного виду отруєння необхідна відповідна антидотова терапія.
12. Інші стани: до цього розділу входять абсцеси в черевній порожнині або м’язах попереку, а також проблеми, пов’язані з утиском грижі, та різні патологічні стани, пов’язані з вагітністю та пологами.

Загалом кожна категорія та специфічний стан, що входять до неї, потребують особливої уваги з боку медичних фахівців для точної діагностики та ефективного лікування. Розуміння та розпізнавання цих станів суттєве в контексті актуальної клінічної практики.

Причини рецидивуючого та хронічного болю

У величезній палітрі больових синдромів та захворювань, пов’язаних з органами черевної порожнини, виділяють такі ключові напрямки:

1. Функціональні причини: до них належать різні синдроми та стани, наприклад синдром подразненого кишечнику, функціональна диспепсія, персистуючий функціональний біль у животі, абдомінальні мігрені та ін. Вони часто пов’язані з порушенням нормальної роботи шлунково-кишкового тракту без видимих патологічних змін.
2. Порушення з боку шлунка та дванадцятипалої кишки: тут основна увага приділяється хронічним запальним та ерозивним процесам, таким як хронічний гастродуоденіт та виразкова хвороба, а також гастроезофагеальній рефлюксній хворобі, з її характерними симптомами та ускладненнями.
3. Порушення з боку жовчовивідних шляхів: зокрема, холецистолітіаз та холелітіаз, які можуть проявлятися у вигляді жовчнокам’яної хвороби та пов’язаних з нею ускладнень.
4. Порушення з боку підшлункової залози: хронічний панкреатит, що характеризується тривалим і часом прогресуючим перебігом, що викликає біль та дисфункцію підшлункової залози.
5. Пухлини черевної порожнини: новоутворення органів черевної порожнини, включаючи доброякісні та злоякісні утворення, можуть мати різноманітну клінічну картину і в цих випадках необхідний комплексний підхід до діагностики та лікування.
6. Неінфекційні ентероколіти: серед них виділяють хворобу Крона, виразковий коліт та інші запальні захворювання кишечнику при системних захворюваннях сполучної тканини. Ці захворювання можуть мати складний клінічний шлях і пов’язані з великим спектром симптомів та ускладнень, включаючи екстракишкові прояви та хірургічні ускладнення.
7. Інфекційні та паразитарні захворювання кишечнику: це можуть бути туберкульоз, актиномікоз або такі як лямбліоз, теніоз та ін., а також дивертикуліт, кожне із захворювань характеризується характерною клінічною картиною та підходами до лікування.
8. Хронічний гепатит: це велика категорія, що включає різні форми й етапи запалення печінки, з різною мірою активності і прогнозом.
9. Целіакія: стан, пов’язаний з непереносимістю глютену, що характеризується різноманітними симптомами, включаючи біль у животі, діарею та системні прояви.
10. Дисахаридазна недостатність та інші стани: до таких належать стани, пов’язані з недостатністю перетравлення та абсорбцією вуглеводів, наприклад, непереносимість лактози, а також синдром надмірного бактеріального росту в тонкій кишці.
11. Ендометріоз: характеризується появою тканини, схожої на ендометрій, поза маткою, що може спричинити хронічний біль та інші симптоми.
12. Метаболічні захворювання: до цієї категорії входять рідкісні, але важливі захворювання, такі як хвороба Фабрі та порфірія, кожне з яких має свою унікальну клінічну картину та потребує спеціалізованого підходу до діагностики та менеджменту.
13. Захворювання нервової системи: деякі неврологічні стани, такі як розсіяний склероз, вегетативна нейропатія (наприклад у контексті цукрового діабету або після травм спинного мозку) та хвороба Паркінсона, також можуть чинити вплив на функцію шлунково-кишкового тракту та викликати черевний біль або дисфункцію.

Ґрунтовне розуміння цих категорій захворювань та їх специфічних проявів, а також вміння розпізнавати їх у клінічній практиці є ключовими для ефективного менеджменту пацієнтів та мінімізації їх больового дискомфорту та інших симптомів.

Ці категорії захворювань включають широкий спектр клінічних випадків і можуть перетинатися у своїх проявах, роблячи діагностику та лікування іноді складним процесом, що потребує комплексного і багатоаспектного підходу. Розробка індивідуалізованих та ефективних стратегій діагностики й лікування кожного з цих захворювань є ключовим моментом у забезпеченні оптимального догляду за пацієнтами.

Діагностика

Проаналізувавши больові симптоми та провівши об’єктивне обстеження пацієнта, лікар може сформувати великий план дій для визначення причин та механізмів розвитку болю. Розглянемо деякі ключові аспекти в оцінці больових симптомів при фізичному огляді пацієнта з болем у животі.

Оцінка характеристик болю

1. Локалізація: визначити точне місце болю.
2. Вид болю: визначити, біль є гострим чи хронічним.
3. Характер болю: визначити, чи є біль пронизливим, пекучим, тупим і т.д.
4. Вираженість: оцінити інтенсивність болю.
5. Фактори, що впливають на біль: звернути увагу на їжу, пиття, випорожнення та положення тіла.
6. Перебіг болю: необхідно проаналізувати динаміку болю.
7. Супутні симптоми: необхідно уточнити, чи є нудота або блювання.

Оцінка причин болю за локалізацією

• Необхідно зібрати інформацію про найбільш часті причини болю залежно від місця його появи у конкретного пацієнта.

Об’єктивне обстеження

1. Загальний вигляд пацієнта: слід оцінити стан шкіри, вираз обличчя та поставу.
2. Звернути увагу на життєво важливі функції: дихання, пульс та артеріальний тиск.
3. Огляд живота: звернути увагу на рубці, грижі та збільшення об’єму живота.
4. Венозний кровообіг: перевірити наявність колатерального венозного кровообігу.
5. Перистальтика кишечнику: звернути увагу на візуалізацію перистальтики кишечнику, її аномальність), уважно досліджувати можливі аномалії.
6. Пальпація: слід визначити зони хворобливості, а також звернути увагу на можливі пухлини або збільшення органів, м’язовий дефанс, симптом Щоткіна — Блюмберга, збільшення внутрішніх органів (печінка, селезінка, розширення аорти), зникнення печінкової тупості.

Оцінка больового синдрому та проведення детального об’єктивного обстеження дають змогу лікарю не тільки верифікувати діагноз, а й визначити оптимальний шлях діагностики та лікування пацієнта. Систематичний підхід та ретельна оцінка всіх аспектів пацієнтського статусу є ключем до ефективного управління болем та пов’язаними з ним станами.

Виняток симптомів, що вказують на органічне захворювання, є важливим етапом у діагностичному процесі, коли біль у животі стає предметом уваги. Деякі типи болю та пов’язані симптоми можуть підказати лікарю потенційно небезпечні стани, що потребують негайної медичної реакції:

1. Кишкова непрохідність:

• симптом: гострий біль супроводжується блюванням та затримкою газів/стулу;
• увага: негайне медичне втручання може бути необхідним для запобігання ускладненням.

2. Шлунково-кишкові кровотечі:

• симптом: гострий біль та ознаки кровотечі. Може свідчити про виразкову хворобу шлунка або дванадцятипалої кишки, гостру геморагічну гастропатію, ішемію кишечнику або кровотечу в просвіт кишечнику;
• увага: визначення джерела кровотечі та зупинка його — критично важливі.

3. Гострий біль у животі з погіршенням стану пацієнта:

• симптом: біль, що швидко розвивається, і загальне погіршення стану (наприклад гіпотензія, порушення свідомості та дихання). Цей стан може свідчити про внутрішньочеревну кровотечу, перфорацію шлунково-кишкового тракту, гострий панкреатит, гостру печінкову недостатність;
• увага: вимагає термінової діагностики та можливої операції.

4. Симптоми, пов’язані з онкопатологією чи запаленням:

• симптом: хронічний біль, кров у калі та зменшення маси тіла, мікроцитарна анемія, лихоманка;
• увага: можуть вказувати на онкологічні або запальні процеси в кишечнику, які потребують детального дослідження.

5. Виявлення аномалій під час обстеження:

• симптом: біль, що поєднується з аномаліями під час огляду, наприклад, жовтяниця, пухлина в черевній порожнині;
• увага: можуть потребувати додаткових обстежень для визначення причин аномалій.

6. Нічний біль:

• симптом: біль, що перериває сон;
• увага: має бути розглянута в контексті інших симптомів та медичної історії пацієнта.

Слід пам’ятати, що точне визначення причин болю в животі може вимагати комплексного підходу та додаткових досліджень. Особливо це стосується випадків, коли больовий синдром характеризується кількома симптомами чи симптомами, які можуть перетинатися з різними захворюваннями. Завжди рекомендується звернутися до кваліфікованого медичного фахівця для обстеження та діагностики, щоб забезпечити правильний та безпечний підхід до управління станом пацієнта.

Підбір оптимальних методів діагностики у разі болю в животі з орієнтуванням на попередні дані анамнезу та результати первинного обстеження пацієнта:

1. Використання основних лабораторних досліджень:

• загальний та біохімічний аналіз крові: лейкоцитарна формула, С-реактивний білок (СРБ), рівні електролітів, глюкози, сечовини, креатиніну, білірубіну, серцевого тропоніну та ліпази, амілази, аспартатамінотрансферази (АсАТ), аланінамінотрансферази (АлАТ), гамма-глутамілтрансферази (ГГТ);
• аналіз сечі: загальні параметри, виявлення можливої патології нирок або інфекцій сечовивідних шляхів.

2. Візуалізація внутрішніх органів:

• ультразвукове дослідження (УЗД): можна виявити аномалії, такі як вільна рідина, конкременти або патологія аорти в черевній порожнині;
• рентген черевної порожнини: при підозрі на кишкову непрохідність або інші проблеми, наприклад повітря або рідину в кишечнику.

3. Деталізована діагностика.

При виявленні симптомів або результатів, які потребують додаткового дослідження, слід застосовувати:

• ендоскопічні методи: допоможуть візуально оцінити стан шлунково-кишкового тракту та за необхідності взяти біопсію слизової оболонки для гістологічного аналізу;
• комп’ютерну (КТ) або магнітно-резонансну томографію (МРТ): нададуть детальні зображення внутрішніх органів, виявляючи можливі проблемні ділянки.

4. Співпраця із фахівцями:

• консультація хірурга: необхідно за наявності симптомів «гострого живота» або коли причина болю залишається незрозумілою після первинної діагностики.

Поєднуючи анамнестичні дані з результатами комплексного обстеження, лікар отримує широку картину стану пацієнта. Подальший план діагностичних заходів та лікування базуватиметься на сукупності отриманої інформації, а також може включати спільну роботу фахівців різних профілів для забезпечення максимально точного і безпечного підходу до контролю стану пацієнта.