Біліарний ілеус

Біліарний ілеус – Це один з варіантів механічної кишкової непрохідності, викликаний закупоркою кишечника жовчним каменем. Патологія виникає при формуванні біліодигестивного нориці, через який у ШКТ надходять великі конкременти. Симптоми захворювання включають спастичні болі по всьому животу, гостру затримку випорожнень та газів, наростаючий інтоксикаційний синдром. Для встановлення діагнозу необхідні результати УЗД, оглядової рентгенографії та комп’ютерної томографії органів живота. Лікування хірургічне: екстрена операція для декомпресії кишечника та вилучення конкременту з подальшою плановою холецистектомією.

Біліарний ілеус – рідкісне ускладнення жовчнокам’яної хвороби (ЖКЛ), яке зустрічається у 0,1-0,6% пацієнтів з багаторічним стажем захворювання. Пік діагностики патології посідає вік після 60 років, причому серед хворих старше 70 років ризик розвитку ускладнення зростає до 24%. Жінки хворіють у 3-5 разів частіше за чоловіків, що зумовлено їх більшою схильністю до розвитку ЖКБ. Якщо біліарний конкремент знаходиться у 12-палій кишці, такий підвид ілеуса називають синдромом Бувере на честь французького клініциста, який вперше описав захворювання у 1896 році.

Причиною непрохідності кишки при біліарному ілеусі є закупорка просвіту жовчним каменем. Патологія виникає при великому конкременті – понад 2,5 см у діаметрі. Камені такого розміру не здатні потрапляти в шлунково-кишковий тракт через біліарну протоку. Їх проникнення пов’язую з наявністю біліодигестивних нориць – патологічних сполук між жовчним міхуром та будь-яким відділом кишечника.

Свищеві ходи формуються при рецидивуючих нападах холециститу, які супроводжуються спайковим процесом та щільним зрощенням жовчного міхура з інтестинальною стінкою. До 68% випадків складають холецистодуоденальні нориці — з’єднання біліарної системи з 12-палою кишкою. Рідше зустрічаються холецистотонкокишкові та холецистоободові свищеві ходи. Через них великі жовчні камені проникають у шлунково-кишковий тракт і викликати біліарний ілеус.

У поодиноких випадках жовчнокам’яна кишкова непрохідність спостерігається при попаданні дрібних конкрементів. У такій ситуації вона обумовлена ​​патологічним спазмом кишечника, що виникає у відповідь роздратування його стінки зсередини. Деякі автори припускають, що спазм при контакті з дрібним жовчним камінням розвивається через первинно підвищену подразливість ШКТ, обумовлену особливостями вісцеральної нервової регуляції.

У більшості хворих камені розташовуються в худій кишці на відстані 70-100 см від зв’язки Трейтца. Рідше каміння локалізовано в термінальному відділі клубової кишки, оскільки вона має найменший діаметр. Ще одним типовим розташуванням називають дванадцятипалу кишку, що спостерігається при синдромі Бувер. Від рівня залягання каменю залежить швидкість розвитку симптоматики. Патофізіологічні механізми ідентичні до інших форм кишкової непрохідності.

Одним із ключових факторів патогенезу називають мікроциркуляторні порушення, які обумовлені скороченням артеріального притоку та утрудненням венозного відтоку крові. Захворювання також супроводжується порушеннями водно-електролітної рівноваги, пов’язаними із втратою води та іонів хлору з блювотними масами, набряком кишкової стінки та брижі, скупченням хімусу та калових мас у проксимальному відділі ШКТ.

Розвитку клінічної картини кишкової непрохідності передує напад загострення холециститу, що мав місце 24-48 годин тому. Пацієнти скаржаться на звичні болі у правому підребер’ї, які поступово поширюються по всьому животу. Болі посилюються і набувають переймоподібного характеру. На тлі больового синдрому припиняється відходження газів та випорожнень, після чого виникає блювота. При високому рівні закупорки кишечника блювання багаторазове, при низькому – одноразове.

У хворого спостерігається здутий та асиметричний живіт, м’язи передньої черевної стінки помірно напружені. У людей худорлявої статури при уважному обмацуванні живота вдається визначити зону максимальної хворобливості та пропальпувати щільне утворення – жовчний конкремент. При розвитку класичних симптомів кишкової непрохідності болі набувають нападоподібного характеру, стають болісними і нестерпними.

Місцеві симптоми супроводжуються ознаками загальної інтоксикації організму. Шкіра стає болісно блідою та покривається холодним потом, апетит повністю відсутня. Характерний слабкий та частий пульс, знижений артеріальний тиск. Зрідка виникає підвищення температури до субфебрильних цифр. Для біліарного ілеуса характерна закономірність: що вище розташований камінь у просвіті кишечника, то бурхливіший і тяжкий початок захворювання.

Біліарний ілеус відрізняється тяжким перебігом, що зумовлено старечим віком хворих, їх пізнім надходженням до стаціонару та наявністю множинної супутньої патології. Одним з найнебезпечніших наслідків вважається некроз стінки кишечника та її прорив, що провокують каловий перитоніт. Кишкова непрохідність стає причиною дегідратації, гіповолемічного та токсичного шоку. Не виключені септичні ускладнення та поліорганна недостатність.

Обстеження пацієнтів із ознаками ілеуса проводиться лікарем-хірургом у стаціонарі. Цінну інформацію отримують при з’ясуванні анамнезу: характерне тривале існування ЖКБ, часті загострення холециститу та багаторазові звернення до фахівців. При фізикальному огляді звертають увагу на болючість живота при пальпації, посилену перистальтику та кишкові шуми під час больових нападів. Для підтвердження діагнозу призначаються такі дослідження:

• Рентгенографія черевної порожнини. За підозри на біліарний ілеус проводиться оглядова рентгенографія, за допомогою якої визначаються чаші Клойбера. У 50% пацієнтів спостерігається тріада Rigler: пневмобілія, непрозорість у правій здухвинній ділянці, розширення петель тонкого кишечника з одночасною нестачею повітря в товстій кишці.
• УЗД органів черевної порожнини. Ультразвукова діагностика використовується як скринінговий метод для визначення жовчного каменю та патології жовчних шляхів. Це дозволяє припустити діагноз хронічного калькульозного холециститу, ускладненого жовчнокам’яною непрохідністю.
• КТ черевної порожнини. Дослідження називають «золотим стандартом» діагностики біліарного ілеуса. КТ використовується для чіткої візуалізації жовчного каменю, визначення розташування та довжини нориці жовчного міхура. Специфіка методики досягає 100%, чутливість становить більше 93%.
• Аналіз крові. Специфічні лабораторні ознаки захворювання відсутні, проте результати досліджень є важливими для оцінки загального стану пацієнта. У гемограмі визначають лейкоцитоз, підвищення гематокриту, що вказує на дегідратацію. У біохімічному аналізі спостерігається гіпокаліємія та гіпохлоремія, рівень печінкових та панкреатичних ферментів залишається в межах норми.

Диференційна діагностика

При постановці діагнозу виключають інші механічні причини кишкової непрохідності: здавлення кишечника доброякісною або злоякісною пухлиною, спайкову хворобу, ущемлену грижу. Слід виключити калові камені, масивну глистову інвазію та сторонні тіла, які також викликають закупорку просвіту кишечника. У пацієнтів похилого віку біліарний ілеус обов’язково диференціюють з перитонітом, який може мати стерту симптоматику.

Хірургічне лікування

Методом вибору є відкрите оперативне втручання – ентеротомія нижче за місце обтурації. При своєчасному виявленні патології та відсутності незворотних змін у стінці кишечника розріз вшивають без накладення співустя, що показує хороші віддалені результати та сприяє ранній нормалізації перистальтики кишечника. При міцній фіксації жовчного каменю та ознаках деструкції кишкової стінки показано резекцію кишки з накладенням анастомозу.

На першому етапі операції не проводиться закриття біліодигестивного нориці, що обумовлено загальним тяжким станом пацієнта. Другий етап лікування – радикальна холецистектомія для роз’єднання кишечника з біліарним трактом, виконується в плановому порядку. Її рекомендують проводити всім пацієнтам, оскільки не виключені випадки рецидиву кишкової непрохідності при повторному попаданні конкрементів у шлунково-кишковий тракт.

Консервативна терапія

Медикаментозна терапія здійснюється у перед- та післяопераційному періоді. Вона включає неспецифічні заходи, створені задля стабілізацію стану хворого. Для декомпресії шлунка встановлюють назогастральний зонд. За допомогою водно-сольових розчинів проводиться корекція електролітної та кислотно-лужної рівноваги. Для профілактики гнійно-септичних ускладнень застосовується антибактеріальна терапія.

Незважаючи на успіхи абдомінальної хірургії, летальність за біліарного ілеуса досягає 20%. У групі високого ризику перебувають пацієнти віком від 70 років, люди з тяжкими соматичними патологіями. Якщо при повторній операції не було закрито билиодигестивний нориць, ймовірність рецидиву становить до 50%. Профілактика полягає у своєчасній терапії ЖКБ, раціональному виборі оперативної тактики лікування холециститу, диспансеризації пацієнтів із біліарними патологіями.