Біліарний цироз печінки

Біліарний цироз печінки – це хронічне прогресуюче захворювання, що характеризується поступовим заміщенням печінкової тканини фіброзними рубцями. Патологія тривалий час не виявляється. На пізніх стадіях характерні зовнішні малі печінкові знаки, портальна гіпертензія, енцефалопатія печінки. Попередній діагноз цирозу встановлюється на підставі УЗД, КТ гепатобіліарної системи, ЕРХПГ, клінічних та біохімічних аналізів. Остаточний діагноз ставиться на підставі біопсії печінки та виявлення антимітохондріальних антитіл. Нехірургічне лікування складається з симптоматичної терапії, дезінтоксикації, вітамінотерапії та дотримання дієти. На пізніх стадіях показано пересадження печінки.

Біліарний цироз печінки – найважча патологія печінки, за якої нормальна печінкова тканина заміщується фіброзною. Найчастіше зустрічається у жінок після сорока років, а загальна поширеність становить 40-50 випадків на 1 млн. населення. Помічено тісний зв’язок захворювання зі спадковими факторами – серед родичів ця патологія зустрічається у 570 разів частіше. На сьогоднішній день патогенез первинного біліарного цирозу до кінця не вивчений, тому невідомі й точні причини виникнення.

Більш ніж у 95% випадків захворювання у крові визначаються антимітохондріальні антитіла. Проте вчені досі не можуть з’ясувати, чому уражаються лише мітохондрії печінкової тканини, а в інших тканинах цього не відбувається. Підступність цієї недуги в її прихованому початку – дуже часто біохімічні ознаки хвороби можуть бути випадково виявлені під час обстеження інших захворювань. Перебіг захворювання прогресує, на пізніх стадіях ураження печінки показано її пересадження.

Фахівці у сфері сучасної гастроентерології та гепатології пов’язують розвиток первинного біліарного цирозу з аутоімунними порушеннями в організмі. Захворювання це має спадкову природу: випадки біліарного цирозу дуже часті у сімейному колі. Про аутоімунну природу хвороби говорить і її зв’язок з іншими захворюваннями цієї групи: ревматоїдним артритом, нирковим тубулярним ацидозом, синдромом Шегрена, аутоімунним тиреоїдитом та іншими.

Провокують початок процесу та інші захворювання: вроджені вади розвитку та набуті деформації жовчних шляхів, жовчнокам’яна хвороба, внутрішньопечінкові пухлини та збільшені лімфовузли в печінці, кісти жовчної протоки, первинний склерозуючий або гнійний холангіт. Також провокувати початок хвороби може грамнегативна інфекція – ентеробактерії, які мають на своїй поверхні схожі на мітохондріальні антигени.

Вторинний біліарний цироз розвивається і натомість захворювань, які призводять до застою жовчі у позапечінкових жовчних шляхах. До них відносяться атрезії, камені та стриктури жовчних проток, рак позапечінкових жовчних шляхів, кіста холедоха та муковісцидоз.

Незважаючи на виявлення антитіл до мітохондрій практично у всіх хворих на первинну форму цирозу, встановити зв’язок цих антитіл з руйнуванням клітин печінки так і не вдалося. Відомо, що починається хвороба з асептичного запалення жовчних шляхів, вираженої проліферації епітелію та прогресуючого фіброзу в ділянці проток. Поступово запальний процес стихає, але фіброз продовжує поширюватися на тканину печінки, спричиняючи її незворотне руйнування.

У крові при даному захворюванні визначаються не тільки антитіла до мітохондрій і гладких клітин, але й інші імунні розлади: підвищення рівня імуноглобуліну М, порушення вироблення В- і Т-лімфоцитів. Все це говорить на користь аутоімунного патогенезу первинного біліарного цирозу.

Правильна класифікація первинного біліарного цирозу важлива розробки тактики подальшого лікування. Функція печінки оцінюється за шкалою Чайлд-П’ю. У цій шкалі враховується наявність асциту, енцефалопатії, цифри білірубіну, альбуміну та протромбіновий індекс (показник системи згортання крові). Залежно від суми балів, наданих за ці показники, розрізняють стадії компенсації цирозу:

• Клас А. Характеризується мінімальною кількістю балів, тривалістю життя до 20 років, виживання після порожнинних операцій більше 90%.
• Клас Ст. Тривалість життя менша, а летальність після порожнинних операцій понад 30%.
• Клас С. Тривалість життя трохи більше 3 років, а смертність після порожнинних операцій більше 80%.

Присвоєння пацієнту класу або С говорить про необхідність пересадки печінки. У Росії її широко використовується шкала METAVIR, коли він ступінь фіброзування оцінюється з урахуванням даних біопсії, градація ступеня – від 0 до 4; 4 ступінь говорить про наявність цирозу.

На ранніх стадіях симптоматика цирозу неспецифічна та стерта. Так, у більшості випадків скарги починаються зі свербежу. Більше половини хворих пред’являють скарги на періодичну свербіж шкіри, а кожного десятого турбує нестерпний свербіж з розчісуванням на шкірі. Найчастіше сверблячка з’являється за півроку, а то й кілька років до появи жовтяниці, але іноді ці два симптоми можуть виникати одночасно. Також характерними ознаками цирозу, що починається, є підвищена стомлюваність, сонливість, сухість очей. Зрідка першою ознакою захворювання може бути тяжкість та біль у правому підребер’ї. При обстеженні виявляється підвищений рівень гамма-глобулінів, порушення співвідношення АСТ до АЛТ, схильність до гіпотензії.

З розвитком захворювання з’являються інші ознаки. Зовні цироз проявляється групою малих печінкових ознак: судинними зірочками на шкірі; почервонінням обличчя, долонь та стоп; збільшенням слинних залоз; жовтяничністю шкіри та всіх слизових; згинальною контрактурою кистей рук. Змінюються і нігті пацієнта – стають широкими і плоскими (деформація нігтів на кшталт “годинного скла”), на них з’являються поперечні білуваті смуги; нігтьові фаланги товщають (“барабанні палички”). Навколо суглобів і на обличчі, повіках утворюються білуваті вузлики – жирові відкладення.

Крім зовнішніх проявів, з’являються симптоми портальної гіпертензії: за рахунок підвищення тиску у воротній вені селезінка збільшується в розмірах, у венах органів черевної порожнини виникає застій – формується варикозне розширення гемороїдальних і стравохідних вен, на передній черевній стінці утворюється розширена венозна мережа “. Венозний застій призводить до пропотівання рідини в черевну порожнину з формуванням асциту, у важких випадках – перитоніту.

Чим більш виражене ураження печінки, тим вища ймовірність виникнення ускладнень біліарного цирозу. Через порушення засвоєння вітаміну Д приблизно у третини хворих виникає остеопороз, що проявляється патологічними переломами. Порушення всмоктування жирів призводить до дефіциту всіх жиророзчинних вітамінів (А, К, Д, Е), що проявляється ознаками полігіповітамінозу. З калом виводяться надлишки жирів – стеаторея. У п’ятій частині хворих з’являється супутній гіпотиреоз, розвиваються мієлопатії та нейропатії.

Варикозне розширення вен стравоходу та прямої кишки може призвести до масивної кровотечі з розвитком геморагічного шоку. Поразка печінки призводить до дисфункції інших органів та систем: розвиваються гепаторенальний, печінково-легеневий синдроми, гастро- та колопатія. Через те, що печінка не виконує функцію очищення організму від токсинів, вони вільно циркулюють у крові і токсично впливають на головний мозок, викликаючи печінкову енцефалопатію. Дуже часто у фіналі біліарного цирозу може розвинутись гепатоцелюлярна карцинома (злоякісна пухлина), повне безпліддя.

За наявності ознак застою жовчі оцінюється клінічний та біохімічний профіль, для початкових стадій біліарного цирозу печінки характерно підвищення рівня лужної фосфатази та Г-ГТП, зміщення співвідношення АЛТ та АСТ, рівень білірубіну підвищується пізніше. Досліджується імунний статус пацієнта: підвищується рівень імуноглобуліну М, антитіл до мітохондрій, також відзначається підвищення рівня ревматоїдного фактора, антитіл до гладком’язових волокон, тканин щитовидної залози, ядра клітин (антинуклеарні антитіла).

Ознаки фіброзування печінки можуть виявлятись на УЗД печінки та КТ гепатобіліарної системи, проте остаточний діагноз можна поставити лише після проведення біопсії печінки. Навіть при дослідженні біоптату характерні для біліарного цирозу зміни в печінці можна виявити лише на ранніх стадіях захворювання, потім морфологічна картина стає однаковою для всіх видів цирозу.

Виявлення чи виключення захворювань, що призводять до розвитку вторинного біліарного цирозу, можливе шляхом проведення додаткових досліджень: УЗД органів черевної порожнини, МР-панкреатохолангіографії, ЕРХПГ.

У лікуванні цього захворювання беруть активну участь лікар-гепатолог, терапевт, гастроентеролог та хірург. Завданнями терапії при цирозі є зупинка прогресування цирозу та усунення явищ печінкової недостатності. Уповільнити процеси фіброзу можна за допомогою імуносупресивних препаратів (пригнічують аутоімунний процес), жовчогінних засобів (усувають холестаз).

Симптоматична терапія полягає у запобіганні та лікуванні ускладнень цирозу: печінкова енцефалопатія усувається за допомогою дієтотерапії (зменшення частки білка, збільшення рослинного компонента їжі), дезінтоксикаційної терапії, зменшення портальної гіпертензії досягається за допомогою діуретиків. Обов’язково призначаються полівітамінні препарати, поліпшення травлення призначаються ферменти. При цирозі класу А та В рекомендується обмеження фізичних та емоційних навантажень, а при класі С – повний постільний режим.

Найбільш дієвим методом лікування біліарного цирозу є трансплантація печінки. Після пересадки понад 80% пацієнтів виживають у наступні п’ять років. Рецидив первинного біліарного цирозу виникає у 15% пацієнтів, однак у більшості хворих результати хірургічного лікування чудові.

Попередити появу біліарного цирозу практично неможливо, але значно знизити його ймовірність може відмова від алкоголю та куріння, регулярне обстеження у гастроентеролога за наявності випадків захворювання у сім’ї, повноцінне харчування та здоровий спосіб життя.

Прогноз патології несприятливий. Поява перших симптомів можлива лише через десять років від початку хвороби, проте тривалість життя при цирозі не більше 20 років. Прогностично несприятливим є швидке прогресування симптомів та морфологічної картини, літній вік, асоційовані з цирозом аутоімунні захворювання. Найбільш несприятливим у плані прогнозу є зникнення сверблячки, зменшення ксантоматозних бляшок, зниження рівня холестерину в крові.