Білково-енергетична недостатність

Білково-енергетична недостатність (БЕН) – це патологічний стан, який характеризується дефіцитом нутрієнтів, енергії та негативно впливає на роботу всіх систем організму. Основні ознаки патології – втрата понад 10% вихідної ваги за короткий термін, астеновегетативний синдром, сухість та блідість шкірних покривів. Діагностичний пошук передбачає виконання фізикального дослідження та лабораторних аналізів для оцінки стану пацієнта, інструментальних методів для встановлення першопричини нутритивного дефіциту. Лікування полягає у призначенні високобілкового та висококалорійного ентерального, зондового або парентерального харчування.

Нутритивна недостатність – глобальна медична проблема. Найбільш незахищені категорії населення — діти та люди похилого віку. За даними ВООЗ, понад 17% дітей віком до 5 років страждають від різних ступенів БЕН, основна маса з них проживає в Африці, острівних державах Тихоокеанського регіону. Близько 50% літніх пацієнтів, яких госпіталізують до стаціонару, мають ознаки хронічного недоїдання. Встановлено, що 25% населення Росії відчувають нутритивний дефіцит, а 85% виявлено різні прояви гіповітамінозів.

Широке поширення нутритивної та енергетичної неповноцінності харчування зумовлено насамперед соціально-економічними чинниками. Патологія характерна для жителів країн з низьким рівнем доходу, які не можуть дозволити собі достатню за калорійністю та вітамінним вмістом їжу. Зростання білково-енергетичної недостатності спостерігається у регіонах із частими природними катаклізмами, зонах воєнних дій. Встановлено низку медичних причин захворювання:

• Недостатнє споживання нутрієнтів. До цієї категорії відносять ятрогенні фактори голодування: суворі дієти при гастроентерологічних та метаболічних хворобах, перехід на парентеральне харчування при тяжкому стані пацієнта. Найчастіше причиною нутритивного дефіциту є нервова анорексія, психози.
• Підвищення катаболічних процесів. Симптоми білково-енергетичної недостатності розвиваються на тлі нормального калорійності харчування. Порушення метаболізму спричинене підвищеним розпадом нутрієнтів, який зумовлений тиреотоксикозом, цукровим діабетом 1 типу, онкологічними захворюваннями.
• Розлади травлення. Нутритивна недостатність формується при мальабсорбції та мальдігестії різного генезу. Часто її причинами стають хронічні гастроентерити, зниження зовнішньосекреторної функції підшлункової залози (панкреатична стеаторея), порушення жовчовиділення.
• Інтоксикації. Розлад метаболізму виникає у хворих, які змушені тривалий час приймати сильнодіючі лікарські препарати. Ситуація посилюється при поліпрагмазії, особливо у геріатричній практиці. Порушення виявляється практично у всіх хворих на хронічний алкоголізм.

Для літніх основним фактором є нейродегенеративні процеси – хвороба Альцгеймера, паркінсонізм. У структурі етіології білково-енергетичної недостатності у дітей переважають уроджені причини:

• вади розвитку;
• нейром’язові патології;
• генетично обумовлені проблеми – муковісцидоз, розлади обміну речовин.

До факторів ризику БЕН у дітей відносять недоношеність, внутрішньоутробну гіпоксію, вживання вагітною жінкою алкоголю та наркотичних речовин.

При нутритивної недостатності до патологічного процесу залучаються всі органи та системи. Ступінь порушень залежить від тривалості та тяжкості недоїдання. При невеликій нестачі калорій спостерігається розпад глікогену в печінці, за рахунок чого організм отримує достатню кількість енергії. Відбувається мобілізація жирових запасів, підвищення рівня амінокислот у крові.

Тканини та органи, які виступали в ролі депо вуглеводів та ліпідів, зменшуються в обсязі. При нутритивній неспроможності раціону маса печінки знижується в середньому на 50%, інші органи травлення втрачають від 30% до 60% ваги. Найбільше страждають м’язи – вони атрофуються першими, при тривалому голодуванні залишається лише 25-30% вихідної мускулатури. Характерна дистрофія кісткової тканини, зумовлена ​​дефіцитом кальцію та вітамінів.

Різко знижується скорочувальна здатність серцевого м’яза, падає викид крові. Згодом розвивається атрофія міокарда, тяжка серцева недостатність. Поразка дихальної системи характеризується зниженням життєвої ємності легень, хвилинного обсягу дихання, порушенням функції миготливого епітелію. Внаслідок нестачі вітамінів та білка знижується функціональна активність лімфоцитів.

Залежно від переважної симптоматики клініцисти виділяють 3 синдроми дефіцитної нутритивної патології: маразм (або «суха» форма), квашіоркор («волога» форма) та змішаний варіант. Легкий ступінь тяжкості встановлюється при дефіциті ваги до 20%, середній -21-30%, важкий ступінь – нестача ваги понад 30% від норми. У практиці широко використовується систематизація білково-енергетичного дефіциту з етіології, згідно з якою існує 3 види БЕН:

• Первинна. Виникає за відсутності достатньої кількості їжі належної якості та нормальної роботи ШКТ. Типова для країн, що розвиваються, в основному формується у дітей і старих.
• Вторинна. Викликана ураженням травної системи, іншими захворюваннями онкологічного, ендокринного чи інфекційного профілю. Може початися у будь-якому віці.
• Комбінована. Найважчий варіант хвороби, що передбачає поєднання двох перерахованих вище форм. Комбінована форма патології зазвичай має тяжкий перебіг, є прогностично несприятливою.

Головний прояв енергетичної недостатності харчування – швидка втрата маси більше 10% від вихідного значення. Зменшується товщина підшкірно-жирової клітковини, ребра та тазові кістки добре контуруються. Поступово відбувається атрофія м’язів. Шкіра стає блідою і холодною на дотик, іноді з’являються коричневі пігментні плями. На пізній стадії формуються набряки. Волосся ламке і тьмяне, спостерігається дифузна алопеція.

При білково-енергетичній недостатності наростають слабкість, апатія. Іноді через занепад сил людина навіть не може піднятися з ліжка. Підвищується чутливість до холоду, через порушення мікроциркуляції кінцівки залишаються холодними навіть у теплому приміщенні. Внаслідок нутритивної неповноцінності дієти у жінок припиняються менструації, у чоловіків розвивається імпотенція.

Характерні різкі порушення травлення. Поступово знижується апетит, може бути нудота та блювання. Виникають порушення стільця на кшталт чергування проносів і запорів. У калових масах міститься велика кількість неперетравлених частинок їжі, нейтрального жиру. Для нутритивної дефіцитної патології, що почалася у дитячому віці, характерне поєднання цих проявів із порушенням нервово-психічного розвитку.

У всіх хворих із нутритивною недостатністю спостерігаються важкі гіповітамінози. При БЕН частіше зустрічається дефіцит ретинолу, вітамінів групи В. З’являються стани, спричинені нестачею вітамінів — фолієводефіцитна або В12-дефіцитна анемія, периферичні поліневрити, порушення сутінкового зору. З огляду на дефіциту кальцію відбуваються патологічні переломи кісток, м’язові судоми.

Частий наслідок білково-енергетичної недостатності – інфекційні процеси, які виникають у 70-80% пацієнтів. Ускладнення обумовлено імунологічними порушеннями – недостатністю Т-лімфоцитів та зниженням продукції імуноглобулінів. Інфекції протікають дуже важко з високим ризиком переходу локального запалення в сепсис. У хірургічних хворих зниження калоражу на 10 ккал/кг на день підвищує ризик смерті на 30%.

З проявами білково-енергетичної недостатності стикаються лікарі всіх спеціальностей, але виявленням початкових форм патології найчастіше займається лікар-терапевт. Для діагностики дуже важливо зібрати відомості про характер харчування людини, матеріально-побутові умови. Для верифікації діагнозу нутритивної недостатності проводять такі дослідження:

• Оцінка антропометричних показників. Вимірюються зростання та маса тіла, обчислюється ІМТ. Якщо вага за останні 2 місяці знизилася більш ніж на 10%, лікар із високою ймовірністю підозрює білково-енергетичний дефіцит. Щоб оцінити кількість жиру в організмі, вимірюють товщину шкірно-жирової складки на животі чи над трицепсом.
• Аналізи крові. У клінічному аналізі знижено рівень гемоглобіну, зменшено кількість еритроцитів, змінено їх форму та розмір. При біохімічному дослідженні крові спостерігається різка гіпопротеїнемія, гіпокаліємія, гіпокальціємія.
• Спеціальні лабораторні методи. Обов’язково призначається імунологічне дослідження: при маразмі переважно знижуються Т-лімфоцити, при квашіоркорі спостерігається дефіцит Т- та В-лімфоцитів. Діагностичним критерієм білково-енергетичної недостатності є падіння абсолютної кількості лейкоцитів менше 2000 клітин на 1 мкл.
• УЗД черевної порожнини. Простий неінвазивний метод рекомендований при підозрі на вторинну форму захворювання та дозволяє виявити проблеми із ШКТ. При виявленні патологічних змін на УЗД показана рентгенографія пасажу барію, ЕРХПГ та інші методи діагностики, що використовуються у клінічній гастроентерології.

Підходи до лікування визначаються з урахуванням стадії нутритивної недостатності. При легкому та середньому ступені тяжкості, якщо хворі можуть самостійно приймати їжу, терапія полягає у підборі раціонального харчування. У дієті збільшують вміст білка до 1,5-2 г/кг ваги, збільшують загальну калорійність раціону. При різко зниженому апетиті, порушенні процесів пережовування або ковтання призначаються рідкі живильні суміші.

Більш серйозне завдання є лікування важкої БЕН. Як правило, пацієнти не здатні вживати їжу самостійно, тому потрібне зондове годування збалансованими сумішами або парентеральне харчування. Крім заповнення енергетичного дефіциту, вводяться водно-електролітні суміші для корекції порушень гомеостазу. При вторинній формі білково-енергетичної недостатності гастроентеролог підбирає схему терапії основного захворювання.

При ранній діагностиці та своєчасному лікуванні білково-енергетичної недостатності вдається досягти регресу симптоматики, відновлення функціональної активності органів. Менш сприятливий прогноз для маленьких дітей та літніх людей, які страждають на тяжкий ступінь нутритивного дефіциту. Інтелектуальні порушення, що виникли в дітей віком раннього віку, в окремих випадках залишаються протягом усього життя.

Профілактика передбачає підвищення соціально-економічних умов життя населення, забезпечення їжею та вітамінними добавками людей, які перебувають за межею бідності. Медичні профілактичні заходи спрямовані на виявлення та лікування гастроентерологічних захворювань, усунення патологій, що супроводжуються прискореним метаболізмом.