Блефарит

Що таке блефарит? Блефарит — це офтальмологічне захворювання, яке характеризується запаленням країв повік. Блефарит проявляється повторюваними симптомами, які можуть залучати обидва ока.

Оскільки часто блефарит є хронічним, пацієнтам необхідно дотримуватися режиму гігієни для запобігання рецидивам. Хоча остаточного лікування немає, прогноз при блефариті сприятливий (Eberhardt M. et al., 2023).

Причини розвитку блефариту

До причин виникнення блефариту належать:

• бактеріальні інфекції: імпетиго (насамперед викликане Staphylococcus aureus), бешихове запалення (викликане переважно Streptococcus pyogenes), кутовий блефарит (викликаний Moraxella);
• вірусні інфекції: Herpes simplex virus, Molluscum contagiosum, Varicella zoster virus, Papillomavirus, Vaccinia;
• паразитарна інфекція: Pediculosis palpebrarum (Phthirus pubis), Demodex folliculorum;
• імунологічні порушення: атопічний дерматит, контактний дерматит, мала/велика мультиформна еритема, пемфігус листоподібний, пемфігоїд слизової оболонки ока, синдром Стівенса — Джонсона/токсичний епідермальний некроліз, захворювання сполучної тканини, дискоїдний вовчак, дерматоміозит, реакція «трансплантат проти хазяїна»;
• дерматози (псоріаз, іхтіоз, ексфоліативний дерматит, еритродермія);
• доброякісні пухлини повік: псевдоепітеліоматозна гіперплазія, старечий кератоз, плоскоклітинна папілома, гіперплазія сальних залоз, гемангіома, піогенна гранульома;
• злоякісні пухлини повік: базально-клітинна карцинома, плоскоклітинна карцинома, сальна карцинома, меланома, саркома Капоші, грибоподібний мікоз;
• травма: термічна, хімічна, радіаційна, механічна, хірургічна (Amescua G. et al., 2019).

Вважається, що коагулазонегативний стафілокок та S. aureus відіграють роль у розвитку стафілококового блефариту, але механізми патофізіології залишаються маловивченими.

Клітинні імунологічні механізми також беруть участь у розвитку кератиту, пов’язаного зі стафілококовим блефаритом. Самі стафілококові антигени можуть ініціювати запальну реакцію, прикріплюючись до бактеріальних антигензв’язуючих рецепторів, що знаходяться на епітелії рогівки.

Чинники ризику блефариту

Синдром «сухого ока»

Згідно з результатами дослідження, синдром «сухого ока» діагностують у 50% пацієнтів зі стафілококовим блефаритом. І навпаки, у 75% пацієнтів із синдромом «сухого ока» діагностували стафілококовий кон’юнктивіт або блефарит.

Зниження місцевого лізоциму, пов’язаного з дефіцитом слізної рідини, може змінити стійкість до бактерій, призводячи до розвитку стафілококового блефариту.

25–40% пацієнтів із себорейним блефаритом та 37–52% пацієнтів із дисфункцією мейбомієвих залоз (ДМЗ) та офтальморозацеа також діагностують дефіцит слізної рідини. Це може бути результатом підвищеного випаровування сльози та неповноцінності слізної плівки через дефіцит ліпідного компонента сльози, а також зниження чутливості поверхні ока.

Дерматологічні захворювання:

• у пацієнтів із себорейним блефаритом діагностують себорейний дерматит та розацеа;
• демодекоз — ураження шкірних покривів і волосся, що викликає кліщ Demodex folliculorum, відзначають у 30% пацієнтів із хронічним блефаритом і майже з такою самою поширеністю — у хворих без блефариту;
• розацеа — це захворювання шкіри та очей. Характерні прояви на шкірі обличчя включають еритему, телеангіектазії, папули, пустули, сальні залози, що виступають, і ринофіму. Розацеа також пов’язане з аномаліями базальної мембрани епітелію та рецидивуючими ерозіями епітелію рогівки. Кліщ Demodex folliculorum може відігравати роль у патогенезі розацеа. Патологію може бути важко діагностувати у пацієнтів з темнішим відтінком шкіри через складність візуалізації телеангіектазій або почервоніння обличчя. Розацеа зазвичай діагностують у середньому віці та частіше у жінок. Оскільки у багатьох пацієнтів виявляють лише легкі ознаки, такі як телеангіектазії та незначне почервоніння обличчя, діагноз розацеа часто не діагностують, особливо у дітей, у яких можуть відзначатися хронічний рецидивуючий кератокон’юнктивіт, фліктенули, точкові ерозії, кератит, ДМЗ або рецидивуючий халязіон з ледь помітними ознаками розацеа. У дітей з офтальморозацеа часто діагностують ураження рогівки (плавлення/перфорація рогівки), асиметрію ураження очей та порушення зору.

Прийом ізотретиноїну

Ізотретиноїн — препарат, який застосовують для лікування тяжких кістозних вугрів, пов’язаних зі значним збільшенням колонізації кон’юнктиви S. aureus, блефаритом та порушенням слізної функції.

Класифікація блефаритів

Блефарити класифікують за анатомічною локалізацією:

• передній — вражає шкіру повік, основу вій і війкові фолікули;
• задній — вражає мейбомієві залози.

Клінічно блефарити розподіляють на:

• стафілококовий;
• себорейний;
• ДМЗ — розподіляють на гіпосекреторну, обструктивну та гіперсекреторну форми;
• гострий;
• хронічний.

Стафілококовий і себорейний блефарити вражають переважно передню повіку, тому він може називатися «переднім блефаритом».

ДМЗ — хронічна дифузна аномалія мейбомієвих залоз, що характеризується обструкцією термінальних проток та/або порушенням функції мейбомієвих залоз, кількісними змінами залозистого секрету. ДМЗ може призвести до зміни слізної плівки, симптомів подразнення очей, клінічно вираженого запалення та захворювання поверхні ока (Amescua G. et al., 2019).

Симптоми блефариту

Симптоми всіх типів блефариту значною мірою збігаються. Блефарит часто призводить до запалення поверхні ока, зокрема кон’юнктивіту, функціональної недостатності слізної рідини та кератиту. Блефарит може ускладнитися алергією та недостатністю слізної рідини.

Ознаки стафілококового блефариту

Стафілококовий блефарит характеризується лущенням, утворенням кірок й еритемою по краю повіки з утворенням коміра в основі вій. Хронічне запалення може зумовити загострення, що призводить до розвитку виразкового блефариту. Можуть відзначати втрату вій та ураження рогівки, а також точкові епітеліальні ерозії, крайові інфільтрати, периферичні вади рогівки, епітелію та неоваскуляризацію рогівки.

Ознаки себорейного блефариту

У хворих із себорейним блефаритом виявляють жирне лущення передньої повіки, а також часто відзначають себорейний дерматит брів та шкіри голови.

Ознаки дисфункції мейбомієвих залоз

Прояви ДМЗ на повіках включають:

• виражені кровоносні судини на повіках, що перетинають слизово-шкірний перехід;
• пінисті виділення на краю повіки;
• закупорку мейбомієвих отворів.

Характер мейбомієвих виділень варіює від каламутної рідини до густого сироподібного виділення. Ці зміни можуть призвести до можливої атрофії та фіброзу мейбомієвої залози.

У хворих на ДМЗ часто діагностують супутні розацеа або себорейний дерматит (Amescua G. et al., 2019).

Діагностика блефариту

Діагноз блефариту ґрунтується на анамнезі пацієнта та характерних результатах біомікроскопії за допомогою щілинної лампи. Лікар може призначити додаткові дослідження, такі як взяття мікробіологічних культур повік та кон’юнктиви, динамічну візуалізацію мейбомієвих залоз та епіляцію вій для дослідження за допомогою світлової мікроскопії для виявлення/підтвердження зараження демодексом.

Обстеження ока та придатків включає вимірювання гостроти зору, зовнішній огляд, біомікроскопію за допомогою щілинної лампи та вимірювання внутрішньоочного тиску (ВОТ).

Зовнішній огляд слід проводити у добре освітленому приміщенні, приділяючи особливу увагу наступному:

• шкірі (зміни, що характеризують розацеа, такі як ринофіма, еритема, телеангіектазії, папули, пустули та гіпертрофія сальних залоз у виличних ділянках);
• повікам (аномальне становище повік (ектропіон та ентропіон), неповне закриття повік (лагофтальм), реакція моргання та/або слабкість повік; втрата, ламкість або неправильний напрямок вій, васкуляризація або гіперемія країв повік, аномальні відкладення у підстави вій; виразки, везикули, лущення, гіперкератоз, халязіон/гордеолум, рубцювання.

При біомікроскопії рекомендовано звертати увагу на:

• слізну плівку: слізний меніск, час та характер розриву слізної плівки, пінисті виділення;
• передній край повіки: гіперемія, телеангіектазія, рубцювання, пігментні зміни, кератинізація, виразки, везикули, пальпебральний педикульоз (pubis);
• вії: неправильне розташування або неправильний напрямок, втрата або ламкість вій; педикульоз пальпебрум (pubis), демодекоз чи себорея;
• задній край повіки: аномалії мейбомієвих отворів, такі як закупорка, надування, ретроплементація, метаплазія та облітерація; характер мейбомієвих виділень, наприклад, вираженість, густота, мутність і колір; васкуляризація, зроговіння, вузликовість, потовщення, рубцювання/фіброз;
• тарзальна кон’юнктива (вивертання повік): зовнішній вигляд мейбомієвих залоз і проток, такий як розширення та запалення, халазія, еритема, рубцювання, кератинізація, папілярна/фолікулярна реакція, ліпідна ексудація/ущільнення/конкременти, рубцеві зміни (субепітеліальний фіброз, ракурс склепіння, формування симблефарону);
• бульбарна кон’юнктива: гіперемія, фліктенули, кон’юнктивохалазис; фарбування пунктатів флуоресцеїном, бенгальським рожевим або лісаміновим зеленим (зазвичай флуоресцеїн використовують для рогівки, а лісаміновий зелений для кон’юнктиви); рубцеві зміни (субепітеліальний фіброз, ракурс склепіння, утворення симблефарону);
• рогівка: дефект епітелію, фарбування пунктату флуоресцеїном, бенгальським рожевим або лісаміновим зеленим; набряк, інфільтрати, виразки та/або рубці (невеликі субепітеліальні або поверхневі стромальні, окружні, у середній периферії рогівки, зазвичай без перекриваючого фарбування флуоресцеїном); васкуляризація, рубцювання, зокрема панус; фліктенули (Amescua G. et al., 2019).

Специфічних клінічних діагностичних тестів для діагностики блефариту немає. Однак взяття зразка матеріалу з країв повік на бакпосів може бути показане пацієнтам з рецидивуючим переднім блефаритом з тяжким запаленням, а також пацієнтам, у яких терапія неефективна.

При мікроскопічній оцінці епільованих вій можна діагностувати кліщів демодекс, які можуть призводити до хронічного блефарокон’юнктивіту. Це можна зробити, помістивши експлантовані вії на предметне скло, додавши краплю флуоресцеїну та встановивши покривне скло.

Ризик розвитку карциноми слід підозрювати у хворих на хронічний блефарит, у яких терапія неефективна, особливо при ураженні тільки одного ока. Часто у осіб відзначають рубцеві зміни кон’юнктиви ураженого ока.

Біопсія повіки показана для виключення раку у випадках вираженої асиметрії, резистентності до терапії або уніфокальної рецидивуючої халазії, які погано піддаються терапії. Додаткові ознаки занепокоєння можуть включати втрату нормального краю повіки та осередкову втрату вій (циліарний мадароз).

Також дуже важливо провести повне обстеження поверхні ока у пацієнтів із хронічним блефаритом, що не реагує на стандартне лікування, щоб виявити будь-які ознаки рубцевих змін кон’юнктиви. Якщо є які-небудь ознаки захворювання, що рубцюється, рекомендовано провести диференційну діагностику з пемфігоїдом слизової оболонки ока і почати належне обстеження, а також імунофлуоресцентні дослідження зразка біопсії.

Важливим діагностичним інструментом ДМЗ є оцінка змін країв повік та вираженості мейбомієвих залоз. Це можна зробити, натиснувши на нижні повіки пальцями або ватяною паличкою. Більш детальний аналіз ліпідного шару за допомогою технології інтерферометрії можна використовувати для оцінки товщини ліпідного шару слізної плівки.

Ускладнення блефариту

До ускладнень блефариту належать:

• випадання вій, їх неправильний ріст чи втрата кольору;
• формування рубців на повіках;
• надмірна сльозотеча або сухість очей;
• гордеолум;
• халязіон;
• кон’юнктивіти;
• травма рогівки.

Лікування блефариту

Хронічний характер блефариту, нез’ясована етіологія ускладнюють лікування блефариту. Пацієнт повинен розуміти, що повне одужання зазвичай неможливе. Основним методом терапії блефариту є хороша гігієна повік та усунення провокуючих факторів, які збільшують вираженість симптомів.

Лікування включає наступні заходи:

• накладання теплих компресів (на повіки на кілька хвилин, щоб пом’якшити прилиплий наліт і лусочки або відокремити та/або зігріти мейбомієві виділення);
• очищення повік, зокрема масаж повік у випадках ДМЗ для експресії мейбомієвих залоз;
• можна виконувати вертикальний масаж повік для виведення мейбомієвих виділень. Протирання країв повік з боку на бік видаляє кірку з вій. Очищення повік можна безпечно провести, попросивши пацієнта акуратно потерти основу вій розведеним дитячим шампунем або наявним у продажу очисником для повік на подушечці, ватяній кульці, ватяній паличці;
• очищення повік рекомендовано при передньому блефариті, а теплі компреси — при задньому блефариті та ДМЗ; достатньо робити компреси та масаж 1 або 2 р/добу в найбільш зручний для пацієнта час;
• антибіотики (місцеві та/або системні): пацієнтам з ДМЗ рекомендовано призначати пероральні тетрацикліни та антибіотики місцевої дії. Доксициклін або тетрациклін (по 100 мг перорально 2 р/добу, протягом 3–4 міс рекомендовано зниження дози препарату). Як альтернативу можна застосовувати перорально еритроміцин або азитроміцин (по 500 мг/добу протягом 3 днів 3 циклами з 7-денними інтервалами), особливо для жінок дітородного віку та дітей. Івермектин для місцевого застосування зменшує кількість folliculorum, що виявляють в епільованих віях пацієнтів з блефаритом або розацеа;
• місцеві протизапальні засоби (наприклад кортикостероїди, циклоспорин): можна наносити на краї повік один або кілька разів на добу або перед сном протягом 7–10 днів;
• для лікування демодексу ефективне застосування олії чайного дерева, оскільки діюча речовина терпінен-4-ол-терпен чинить протимікробну, протигрибкову, противірусну, антисептичну та акарицидну дії. Згідно з результатами дослідження, терпінен-4-ол зменшує кількість folliculorum протягом 4 тиж при нанесенні олії чайного дерева на повіки 2 р/добу (Fromstein S.R. et al., 2020).

Нові методи лікування блефариту — термальна пульсаційна терапія (LipiFlow) впливає теплом як на передню, так і на задню поверхню. За допомогою пульсацій м’яко видаляються сміття та кірки з мейбомієвих залоз. MiBoFlo — це термотерапія, що наноситься на зовнішню поверхню повік. BlephEx — це бор, що обертається, використовується для видалення забруднень з отворів мейбомієвих залоз (Eberhardt M. et al., 2023).

Профілактика блефариту

Для профілактики блефариту рекомендовані:

• гігієна повік;
• жінкам перед сном видалення макіяжу з очей; не слід наносити підводку на задні краї повік, за віями.

Прогноз блефариту

Гострий блефарит найчастіше піддається лікуванню, але може рецидивувати та перетворюватися на хронічний блефарит. Хронічний блефарит має в’ялотекучий перебіг, рецидивує та стійкий до лікування. Загострення блефариту косметично непривабливі, але зазвичай не призводять до рубцювання рогівки або втрати зору.