Блокада ніжок пучка Гіса

Блокада ніжок пучка Гіса – Порушення внутрішньосерцевої провідності, що характеризується уповільненням або повним припиненням проведення імпульсів збудження по одній або кількох гілках пучка Гіса. Блокада ніжок пучка Гіса може виявлятися лише при інструментальному обстеженні або симптоматично виявлятися порушеннями ритму, запамороченням, нападами непритомності. Блокада ніжок пучка Гіса діагностується за допомогою електрокардіографії. Лікування блокади ніжок пучка Гіса зводиться до усунення причин порушення провідності; у деяких випадках може знадобитися встановлення штучного водія ритму серця.

Блокада ніжок пучка Гіса – неповне або повне порушення проходження електричного імпульсу по пучках клітин системи серця, що веде до зміни послідовності охоплення збудженням міокарда шлуночків. У кардіології блокада ніжок пучка Гіса не розглядається як самостійне захворювання. Як правило, вона виступає наслідком і одночасно електрокардіографічним симптомом будь-якої самостійної серцевої патології. За даними ЕКГ, блокада ніжок пучка Гіса діагностується у 0,6% людей, частіше у чоловіків; серед осіб старше 60 років її частота збільшується до 1-2%.

Пучок Гіса – частина провідної системи серця, представлена ​​скупченнями змінених м’язових волокон. У міжшлуночковій перегородці пучок Гіса поділяється на дві ніжки – праву та ліву. У свою чергу, ліва ніжка ділиться на передню та задню гілки, які спускаються по обидва боки міжшлуночкової перегородки. Найдрібнішими гілками внутрішньошлуночкової провідної системи є волокна Пуркіньє, які пронизують весь серцевий м’яз і безпосередньо пов’язані зі скоротливим міокардом шлуночків. Скорочення міокарда відбувається завдяки поширенню електричних імпульсів, що зародилися в синусовому вузлі, через передсердя на атріовентрикулярний вузол, потім по пучку Гіса та його ніжкам до волокон Пуркіньє.

Блокада ніжок пучка Гіса може викликатись різними причинами. Блокада правої ніжки пучка Гіса виникає при захворюваннях, що супроводжуються перевантаженням та гіпертрофією правого шлуночка, – мітральному стенозі, дефекті міжпередсердної перегородки, недостатності тристулкового клапана, ІХС, легеневому серці, артеріальній гіпертензії, гострому інфаркті міокарда (заднедіаф).

До блокади лівої ніжки пучка Гіса наводять атеросклеротичний кардіосклероз, вади аортального клапана, кардіоміопатія, інфаркт міокарда, міокардит, бактеріальний ендокардит, міокардіодистрофія. Рідше блокада ніжки пучка Гіса розвивається на тлі тромбоемболії легеневої артерії, гіперкаліємії та інтоксикації серцевими глікозидами.

Причинами двопучкових блокад зазвичай служать аортальні вади (аортальна недостатність, аортальний стеноз) та коарктація аорти.

З урахуванням анатомічної будови пучка Гіса блокади можуть бути однопучковими, двопучковими та трипучковими. До однопучкових блокад відносяться випадки ураження тільки однієї ніжки (гілки) пучка Гіса: блокада правої ніжки, блокада лівої передньої або лівої задньої гілки. Двопучкові блокади являють собою одночасне ураження 2-х гілок пучка Гіса: передньої та задньої гілки лівої ніжки, правої ніжки та передньої лівої гілки, правої ніжки та задньої лівої гілки. При трипучкових блокадах уражаються всі три гілки пучка Гіса.

За ступенем порушення проведення імпульсу блокади ніжок пучка Гіса можуть бути неповними та повними. При неповній блокаді порушується проведення імпульсу однією з ніжок пучка Гиса, тоді як функціонування другий ніжки чи однієї з її гілок не порушено. При цьому збудження міокарда шлуночків забезпечується неушкодженими гілками, проте відбувається із запізненням.

Т.ч., при уповільненні процесу поширення імпульсу гілками пучка Гіса, має місце неповна блокада серця I ступеня. У тому випадку, якщо не всі імпульси досягають шлуночків, говорять про неповну блокаду серця ІІ ступеня. Повна блокада (або блокада III ступеня) характеризується абсолютною неможливістю проведення імпульсів із передсердь у шлуночки, у зв’язку з чим останні починають скорочуватися самостійно, зі швидкістю 20-40 уд. за хв.

Блокади ніжок пучка Гіса можуть бути минущими (інтермітуючими) або постійними (незворотними). У деяких випадках блокада ніжок пучка Гіса розвивається лише за зміни частоти серцевого ритму (брадикардії, тахікардії).

Блокади ніжок пучка Гіса не мають самостійних клінічних проявів; в більшості випадків вони виявляються симптомами основного захворювання та специфічними змінами ЕКГ. У ряді випадків, при зниженні серцевого викиду, блокада ніжок пучка Гіса може супроводжуватися частими запамороченнями, вираженою брадикардією, іноді нападами втрати свідомості.

Розглянемо основні клінічні варіанти блокади ніжок пучка Гіса.

Блокада правої ніжки пучка Гіса

У разі повної блокади правої ніжки пучка Гіса проведення імпульсу та збудження міокарда правого шлуночка та правої половини МЖЖП відбувається по скорочувальних м’язових волокнах від лівого шлуночка та з лівої половини МЖЖП. При неповній блокаді відзначається уповільнення проведення електричного імпульсу правою ніжкою пучка Гіса. Іноді неповна блокада правої ніжки пучка Гіса виявляється у практично здорових молодих людей; у разі вона розцінюється як варіант фізіологічної норми.

ЕКГ-ознаками повної блокади правої ніжки пучка Гіса служать розширення зубця S, збільшення амплітуди та розширення зубця R, QRS-комплекс має форму qRS з розширенням до 0,12 сек. и більше.

Блокада лівої ніжки пучка Гіса

При повній блокаді лівої ніжки пучка Гіса хвиля збудження не проводиться по стовбуру ніжки до її розгалуження або не поширюється одночасно на обидві гілки лівої ніжки (двопучкова блокада). Хвиля збудження передається на міокард лівого шлуночка із затримкою від правої половини МЖЖП та правого шлуночка по волокнах Пуркіньє. На ЕКГ – відхилення ЕОС вліво, розширення комплексу QRS до 0,12 сек. або більше.

В основі блокади передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса лежить порушення проведення імпульсу до передньобічної стінки міокарда лівого шлуночка. У разі після збудження МЖЖП і нижніх відділів задньої стінки по анастомозам волокон Пуркинье хвиля збудження поширюється на переднебокову стінку лівого желудочка знизу вгору.

При блокаді задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса порушено проведення імпульсу до задньонижніх відділів міокарда лівого шлуночка. Хвиля активації поширюється від передньої та передньобокової стінки лівого шлуночка по волокнах Пуркіньє на задньонижні відділи лівого шлуночка, тобто зверху вниз.

Неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса характеризується уповільненням проведення імпульсу по основному лівому стовбуру або з обох гілок лівої ніжки. При цьому частина міокарда лівого шлуночка збуджується від імпульсів, що поширюються правою ніжкою.

Двопучкові блокади

При поєднанні блокади правої ніжки пучка Гіса з блокадою лівої передньої гілки поширення електричного імпульсу йде по задній гілки лівої ніжки пучка Гіса, викликаючи збудження спочатку задньонижніх відділів міокарда лівого шлуночка, потім його передньобічних відділів. Після цього по скорочувальним волокнам імпульс повільно поширюється на міокард правого желудочка.

Запізнення збудження передньобічної стінки лівого шлуночка і правого шлуночка відбивається на ЕКГ у вигляді розширення QRS-комплексу до 0,12 секунд, зазубреністю висхідного коліна зубця S, негативного зубця Т, відхилення ЕОС вліво.

При поєднаній блокаді правої ніжки пучка Гіса з блокадою задньої лівої гілки проведення імпульсу здійснюється через передню ліву гілку, передньобокові відділи міокарда лівого шлуночка за анастомозами до задньонижніх відділів лівого шлуночка, а потім – скоротливими волокнами до правого шлуночка. ЕКГ відображає ознаки блокади лівої задньої гілки та правої ніжки пучка Гіса, відхилення ЕОС вправо. Дане поєднання свідчить про поширені та глибокі зміни міокарда.

Трипучкова блокада

Неповна трипучкова блокада супроводжується поширенням імпульсу збудження до шлуночків за найменш ураженою гілкою ніжок пучка Гіса. При цьому відзначається атріовентрикулярна блокада І або ІІ ступеня.

У разі повної трипучкової блокади проведення імпульсів із передсердь до шлуночків стає неможливим (АВ-блокада III ступеня), що призводить до роз’єднання передсердного та шлуночкового ритмів. При цьому шлуночки скорочуються у власному ідіовентрикулярному ритмі, що характеризується малою частотою та аритмічністю, що може призводити до появи миготливої ​​аритмії та асистолії різної тривалості.

ЕКГ картина при повній блокаді ніжок пучка Гіса відповідає ознакам АВ-блокади того чи іншого ступеня.

Основним методом виявлення блокади ніжок пучка Гіса служить стандартна електрокардіографія та її різновиди – чресхарчова електрокардіографія (ЧПЕКГ), ритмокардіографія, добове ЕКГ-моніторування. Для виявлення даних за органічне ураження серця проводиться ЕхоКГ, МРТ, МСКТ, ПЕТ серця. При виявленні блокади ніжок пучка Гіса потрібна консультація пацієнта кардіологом, аритмологом або кардіохірургом.

Специфічної терапії блокади ніжок пучка Гіса немає; при цьому порушенні лікувати необхідно основне захворювання. При блокаді ніжок пучка Гіса, ускладненою стенокардією, артеріальною гіпертензією, серцевою недостатністю проводиться терапія нітратами, серцевими глікозидами, гіпотензивними засобами. При АВ-блокадах слід розглянути показання до імплантації електрокардіостимулятора. При блокаді ніжок пучка Гіса, що протікає без клінічних проявів, проводиться динамічний нагляд.

Прогноз блокади ніжок пучка Гіса у асимптоматичних пацієнтів сприятливий. За наявності органічної патології серця прогноз визначається основним захворюванням. У свою чергу, блокада ніжок пучка Гіса підвищує як ризик раптової смерті цієї категорії хворих, так і розвиток віддалених ускладнень.

Прогресування дефекту проведення, розвиток АВ-блокади, кардіомегалії, гіпертензії та серцевої недостатності підвищує ймовірність несприятливого результату.