Блокади серця у дітей

Блокади серця у дітей – Форма аритмій, при якій порушується передача імпульсів у кардіальній провідній системі. Головним симптомом розладів провідності є синкопальні стани: короткочасна втрата свідомості, що супроводжуються запамороченням, відчуттям нестачі повітря, слабкістю. Для діагностики блокади у дітей призначають електрокардіографію з добовим моніторуванням, УЗД серця, дослідження міокардіальних маркерів та антитіл. Консервативні методи лікування обмежені, радикальний підхід передбачає імплантацію кардіостимулятора.

Патології роботи провідної системи міокарда – часте явище в дитячій кардіології, але воно може протікати малосимптомно, тому не завжди вчасно діагностується. При проведенні холтерівського моніторування легкі форми блокади спостерігаються у 10-22% маленьких пацієнтів, тоді як серйозніші розлади внутрішньосерцевого проведення діагностуються у 0,003% дітей у популяції. Повні вроджені блокади серця виявляються із частотою 1 випадок на 15-25 тис. живонароджених немовлят.

Безсимптомні блокади 1 ступеня, якщо вони не супроводжуються порушеннями гемодинаміки, належать до функціональних розладів дитячого віку. Більш тяжкі порушення серцевої провідності у дітей мають поліетиологічний характер, причому вони виникають не тільки під дією кардіальних патологій, а й як наслідок метаболічних, інфекційних, нейром’язових та хромосомних захворювань. Основні причини цього варіанта аритмії:

• Вроджені вади. У 1-17% дітей блокади з’являються після хірургічної корекції структурних аномалій серця. Чим важча вада і складніша операція, тим більший відсоток дітей стикається з подібним ускладненням. Найчастіше захворювання буває після лікування дефекту міжшлуночкової перегородки, зошити Фалло, атріовентрикулярної комунікації.
• Внутрішньоутробні ушкодження. Вроджена форма блокади у немовлят спричинена пошкодженням АВ-вузла материнськими антитілами до рибонуклеопротеазних комплексів. Вони проходять через плаценту, діють на клітини серця, провокуючи їх апоптоз та незворотні зміни провідного вузла.
• Органічні ураження серця. До цієї групи відносять великий перелік кардіальних хвороб, що призводять до фіброзних змін міокарда. У дітей можуть бути вроджені та набуті кардіоміопатії, ревматичні ушкодження серцевого м’яза, міокардити. Рідше зустрічається саркоїдоз, пухлини серця.
• Ятрогенні фактори. Аритмії розвиваються при тривалому лікуванні дітей діуретиками, судинозвужувальними препаратами, антибіотиками. Також небезпечне безконтрольне застосування антацидів, що всмоктуються, які порушують електролітний склад крові. Блокади можуть виникнути при пошкодженні волокон при лікуванні інвазивно-діагностичних маніпуляціях на серці.
• Рідкісні захворювання. Блокади у період дитинства асоційовані з генетичними патологіями: синдромом Холта-Орама, хворобою Фабрі, мукополісахаридозом. Іноді проблеми із провідністю викликані дегенеративними ураженнями міокарда: хворобою Льова, хворобою Ленегра.

Уповільнення проведення електричних імпульсів чи повна зупинка цього процесу полягає в 2-х механізмах. У першому випадку відбувається порушення діяльності симпатичної та парасимпатичної нервової системи, які відповідають за іннервацію серця. Другий варіант характеризується прямими структурними ушкодженнями внутрішньосерцевої провідної системи, що спостерігається при травмах та органічних хворобах.

При блокадах у серцевому м’язі відзначається низка метаболічних порушень. Підвищується кількість парасимпатичного медіатора ацетилхоліну, який уповільнює передачу імпульсу, і одночасно з цим зменшується вміст норадреналіну, що має протилежну дію. У міокарді наростає ацидоз, змінюються концентрації низки гормонів, може розвинутись гіпокаліємія.

У практичній кардіології використовують розподіл серцевих блокад відповідно до анатомічної локалізації патологічного вогнища. Це необхідно для вибору оптимальної лікувальної тактики та показань до постановки електрокардіостимуляторів, визначення прогнозу одужання. Відповідно до цієї класифікації, існує 3 види блокад (причому кожна з них проявляється 3 ступенями тяжкості):

• Синоаурикулярна блокада. І тут порушується проведення збудження від СА-вузла (водія ритму першого порядку) до передсердям. Синоаурикулярну блокаду розглядають як окремий варіант синдрому слабкості синусового вузла (СССУ).
• Атріовентрикулярна блокада. Спостерігається затримка чи повне припинення проведення імпульсів до шлуночків від передсердь за нормальної роботі СА-вузла. Це найпоширеніший і найнебезпечніший тип порушення внутрішньосерцевої провідності.
• Блокада ніжок пучка Гіса блокада. При цьому різновиді порушено проведення імпульсів збудження по міокарду шлуночків, що скорочується. Така форма не вважається самостійним захворюванням, що входить до складу іншої кардіопатології.

Блокада І ступеня

Для цієї форми характерне подовження часу проведення імпульсу, але випадання шлуночкових скорочень відсутні, тому дитина почувається добре. Практичні випадки протікають безсимптомно і стають випадковою знахідкою на електрокардіограмі при обстеженні з іншого приводу. Якщо блокада розвивається внаслідок кардіального захворювання, у дітей будуть типові симптоми: біль у серці, задишка, непереносимість фізичних навантажень та ін.

Блокада ІІ ступеня

При 2 ступені відбувається періодичне випадання шлуночкових комплексів, тому виникають клінічні прояви. Основний симптом у дітей – непритомні стани (синкопе). Пацієнт раптово знепритомнів, у нього знижується м’язовий тонус, тому він падає на підлогу або сповзає по стінці. Свідомість повертається за кілька секунд чи хвилин. Непритомність супроводжується блідістю, похолоданням кінцівок, слабким пульсом та поверхневим диханням.

Старші діти пред’являють скарги на різні перебої у роботі серця: це може бути почуття завмирання, «перепустки удару», відчуття, що щемлять або колючі зліва в грудній клітці. Дитина відчуває підвищену стомлюваність під час уроків фізкультури, їй складніше виконувати нормальні нормативи. Періодичні падіння серцевого викиду можуть виявлятися нападами запаморочення, нудоти, порушення концентрації уваги.

Блокада ІІІ ступеня

При повній АВ-блокаді стимули від передсердь до шлуночків не надходять, тому шлуночки скорочуються у власному ритмі із частотою близько 40-50 ударів за хвилину. Симптоми схожі з ознаками аритмії 2 ступеня, але виявляються частіше і спричиняють серйозний дискомфорт дитині. Турбують часті напади втрати свідомості на кшталт Морганьї-Адамса-Стокса (синдром МАС), які доповнюються ціанозом шкіри, розладами дихання, судомами.

Найнебезпечнішими наслідками є кардіогенний шок і раптова серцева смерть, які можуть розвинутися незалежно від тяжкості порушень. Тривале існування захворювання пов’язані з високим ризиком серцевої недостатності в дітей віком. Іноді на тлі ураження провідної системи виникають ектопічні аритмії (наприклад, шлуночкові тахікардії).

Хронічне порушення кровообігу та гіпоксія головного мозку викликають у дитини інтелектуально-мнестичні порушення. Школярі відзначають труднощі із запам’ятовуванням, концентрацією уваги та мисленням, тому у них погіршується успішність. У ранньому віці можливі відставання психомоторного розвитку, затримка зростання, диспропорційне формування скелета.

При фізикальному обстеженні дитячий кардіолог проводить пальпацію грудної клітки дитини, перкусію та аускультацію серця, щоб виявити патологічні шуми, порушення ритму, зміну меж органу. Стандартний клінічний огляд включає вимірювання артеріального тиску на руках та ногах. Для підтвердження блокади серця у дітей призначається комплекс досліджень:

• ЕКГ. При порушеннях 1 ступеня виявляють подовження інтервалу PQ більше 0,2 с для школярів, більше 0,15 с для дітей раннього віку. При блокаді 2 ступеня поступово збільшується PQ з наступним випаданням комплексу QRS і компенсаторною паузою або відсутній QRS без зміни PQ. Для 3 ступеня характерна повна дискоординація передсердних зубців та шлуночкових комплексів.
• Холтерівське моніторування. Добова реєстрація ЕКГ необхідна виявлення минущіх форм блокади, які виявляються на момент діагностики в клініці. Його обов’язково виконують у дітей, яким планують імплантацію електрокардіостимулятора.
• ЕхоКГ. Ультразвукове дослідження серця рекомендовано для своєчасного виявлення некритичних вроджених аномалій, кардіоміопатії, міокардитів. Додатково може проводитись рентгенографія ОГК, КТ та МРТ серця, якщо лікар підозрює серйозну патологію.
• Лабораторна діагностика. Біохімічний аналіз роблять з оцінки електролітного складу крові, знаходження міокардіальних маркерів (КФК, АСТ, ЛДГ). Специфічні антитіла до кардіоміоцитів визначають імунологічному аналізі. При вроджених блокадах слід перевірити кров на вміст антитіл до цитоплазматичного антигену (анти-SS-A/Ro).

Консервативна терапія

Блокади І ступеня не вимагають лікування. Дитина знаходиться на динамічному спостереженні у педіатра та кардіолога, а питання про призначення медикаментів порушують лише при погіршенні стану. Якщо блокади пов’язана з прийомом лікарських препаратів, їх по можливості скасовують або замінюють засобами з меншими побічними ефектами. При добрій компенсації серцево-судинної системи обмежувати фізичну активність дитини не потрібно.

При II-III ступені блокади підбирається медикаментозна терапія. Найчастіше ліки використовують для усунення основної кардіальної патології, яка викликала уповільнення внутрішньосерцевої провідності. При діагностиці електролітних порушень проводиться корекція їх інфузійними розчинами. При синкопальних станах застосовують холіноблокатори, бета-адреноміметики для нормалізації серцевого ритму.

Хірургічне лікування

Радикальний метод терапії блокад – встановлення штучного водія ритму, який забезпечує нормальну частоту серцевих скорочень. Його обов’язково імплантують при повних блокадах, що супроводжуються синдромом МАС або стійким зниженням ЧСС менше 50 за хвилину. При АВ-блокадах II ступеня та наявності тяжкої симптоматики також рекомендовано встановлення ЕКС.

Вид водія ритму підбирають, виходячи з маси тіла дитини. Новонародженим та дітям вагою до 15 кг встановлюють ЕКС з епікардіальними електродами, а після досягнення ваги 15 кг прилад змінюють на ендокардіальну однокамерну або двокамерну стимуляцію. Після хірургічного лікування дитині призначають регулярне спостереження та обстеження у кардіолога, корегують режим фізичного навантаження.

Більшість серцевих блокад у дітей відрізняються сприятливим перебігом і не потребують будь-яких лікувальних заходів, крім диспансерного спостереження. Завдяки установці ЕКС вдається вилікувати пацієнтів з тяжкими формами аритмій, тому прогноз є сприятливим. Профілактика включає ранню діагностику та корекцію вроджених вад, своєчасне виявлення органічних захворювань серця, обстеження вагітних на наявність антинуклеарних антитіл на цитоплазматичний антиген.