Брадикардія у дітей

Брадикардія у дітей — це уповільнення частоти серцевих скорочень нижче за вікову норму. Виникає при кардіальній патології, ендокринних, неврологічних, ятрогенних порушеннях. Стан проявляється підвищеною стомлюваністю, емоційною нестабільністю, нападами запаморочення та втрати свідомості. Діагностичний комплекс включає інструментальні методи (ЕКГ, ехокардіографію, холтерівське моніторування), навантажувальні та лікарські проби, лабораторні аналізи. Щоб усунути пароксизм брадикардії, призначають холінолітики та адреноміметики, проводять підтримуючу терапію кардіотропними, анаболічними, антиоксидантними засобами.

Брадикардія є симптомом кардіальних та екстракардіальних хвороб, у самостійну нозологічну одиницю її не виділяють. Оцінюючи ЧСС в дітей віком використовують таблиці вікових норм: патологічним вважається значення нижче 5 перцентиля, а зниження показника до 2 перцентиля свідчить про тяжкому перебігу. Поширеність у дитячому віці становить близько 3,5%, але ці цифри неточні, оскільки легкі форми порушень ритму протікають безсимптомно та не діагностуються. Частота раптової смерті серед пацієнтів віком до 18 років з брадикардією досягає 2,3%.

До фізіологічних чинників розладів ритму в дітей віком відносять регулярні заняття спортом (щонайменше 2-3 годин на день) близько 4 разів на тиждень. Внаслідок тренованості організму молоді спортсмени мають ЧСС на 10-15% нижче, ніж у однолітків. Транзиторна аритмія буває у здорових недоношених новонароджених. Патологічні причини брадикардії поєднують у 6 груп, серед яких:

• Органічні кардіальні хвороби. У дітей раннього віку аритмія зазвичай пов’язана з вродженими вадами серця, гіпертрофічною формою кардіоміопатії, первинною легеневою гіпертензією. Брадикардія – перша ознака синдрому слабкості синусового вузла (СССУ). У частини підлітків патологія провокується ревматизмом.
• Ендокринні розлади. Урідження пульсу характерне для вродженого та набутого гіпотиреозу, гіпопітуїтаризму, діабетичного кетоацидозу. Тяжкі форми брадикардії зустрічаються у дітей, які страждають на ниркову недостатність.
• Неврологічні порушення. Аритмії зумовлені підвищенням тонусу парасимпатичного відділу нервової системи, що спостерігається при неврозах із ваготонією, вагоінсулярних кризах. Рідше симптом розвивається у разі підвищення внутрішньочерепного тиску, внутрішньочерепного крововиливу, запалення лабіринту внутрішнього вуха.
• Інтоксикації. Урідження ЧСС визначається при тяжкій печінковій недостатності та уремії. До екзогенних факторів відносять вірусні та бактеріальні інфекції, оскільки продукти життєдіяльності збудників та запальні медіатори токсичні для організму.
• Генетичні фактори. В окрему форму виділяють конституційно-сімейну брадикардію, яка має аутосомно-домінантний тип успадкування. Для неї типово стійка зміна вегетативної регуляції серцевої діяльності з переважанням вагусних впливів.
• Ятрогенні дії. Симптом виявляється при неправильному призначенні дитині серцевих глікозидів, бета-адреноблокаторів та антиаритмічних препаратів І класу. Тяжке порушення ритму аж до зупинки серця можливе при передозуванні розчинів калію.

Велике значення у розвитку брадикардії у дитячій кардіології надається способу життя та психоемоційному стану хворого. Несприятлива дія етіологічних факторів посилюється, якщо дитина піддається надмірним фізичним та розумовим навантаженням (кілька спортивних секцій та гуртків, репетитори, тривалі заняття у школі). До психологічних провокаційних причин відносять конфлікти з однолітками та батьками.

При брадикардії патологічні зміни відбуваються лише на рівні водія ритму першого порядку — синусового вузла (СУ). У нормі клітини генерують достатню кількість імпульсів, які поширюються міокардом, викликаючи його скорочення. Патологічні зміни в організмі викликають уповільнення спонтанної діастолічної деполяризації СУ, внаслідок чого серцевий ритм уріжається.

Важливу роль грає величина потенціалу спокою. Якщо вона зменшується (наприклад, під впливом ацетилхоліну), нервовим клітинам потрібно більше часу для досягнення порога збудження, що негативно впливає на ЧСС. При СССУ брадикардія обумовлена ​​активацією гетеротопних осередків автоматизму, які заміняють функцію синусового вузла. При АВ-блокадах аритмія пов’язана з порушенням провідності імпульсів від передсердь до шлуночків.

На ранніх етапах превалюють неспецифічні ознаки: підвищена стомлюваність, дратівливість, емоційна лабільність та забудькуватість. При прогресуванні брадикардії у дітей виникають напади запаморочення, які можуть закінчуватися непритомністю. При цьому дитина різко блідне, шкіра стає липкою від поту, відзначається синюшність навколо рота. Втрата свідомості триває кілька секунд.

Об’єктивно встановити аритмію допомагає підрахунок ЧСС. Брадикардія у дітей до року діагностується при серцевих скороченнях менше 100 за хвилину, у ранньому віці – менше 86, у 3-9 років – нижче 70, а у дітей 10 років і старше за патологією вважається пульс нижче 60 ударів за хвилину. Оскільки найчастіше розлад протікає безсимптомно, частота виявлення брадикардії зростає в дітей віком 5-7 років під час медичних оглядів перед школою.

Найбільш небезпечний розвиток синдрому Морганьї-Адамса-Стокса, який характеризується непритомністю кардіальної природи. Такі діти мають ризик критичних змін ритму та виникнення асистолії, що без невідкладної медичної допомоги закінчується смертю. При тривалому перебігу брадикардії знижується ефективність роботи серця та кровообігу, тому формуються когнітивні розлади, відставання у фізичному розвитку.

Під час обстеження дитячий кардіолог цікавиться, чи були у сім’ї випадки кардіологічних захворювань та раптової серцевої смерті, дізнається докладний анамнез життя дитини від народження. Фізикальний огляд (підрахунок пульсу, перкусія, аускультація) дає цінну інформацію про анатомо-функціональні особливості серця. Для остаточної діагностики брадикардії та уточнення її причини призначаються такі методи дослідження:

• Електрокардіографія. За даними ЕКГ оцінюється регулярність та частота серцевої діяльності, визначається водій ритму, виявляються порушення провідності імпульсів. Добове моніторування кардіограми застосовується для оцінки варіабельності ЧСС та виявлення епізодичних брадикардій.
• Ехокардіографія. Ультразвукова візуалізація серця необхідна при підозрі на вроджені та набуті органічні патології. Під час діагностики фахівець досліджує розміри камер та товщину стінок, оцінює серцевий викид. За допомогою доплерографії реєструється кровотік у магістральних судинах.
• Функціональні проби. Щоб підтвердити факт брадикардії, у дітей шкільного віку проводяться тести навантаження (велоергометрія, тредміл-тест), під час яких записують ЕКГ. Для встановлення вагусного походження брадикардії використовують атропінову пробу.
• Лабораторні дослідження. Для виключення активного запального процесу роблять гемограму, аналіз острофазових показників. За можливих кардіальних причин аритмії перевіряють маркери пошкодження міокарда. Обов’язково досліджують електролітний та гормональний профіль.

Консервативна терапія

Діти з безсимптомною брадикардією та відсутністю органічних порушень серця потребують динамічного спостереження у дитячого або підліткового кардіолога з регулярним зняттям ЕКГ, СМ ЕКГ та ЕхоКГ. Лікування призначається при погіршенні стану, прогресуванні захворювання, несприятливих змін на електрокардіограмі. Терапія уповільненого серцевого ритму складається з 2-х напрямків:

• Екстренна допомога. Для усунення нападу, що супроводжується запамороченням і непритомністю, застосовуються холінолітики для парентерального введення, які усувають парасимпатичні впливи на серце. Стимулювати роботу міокарда допомагають адреноміметики швидкої дії.
• Підтримуюче лікування. Тривалими курсами (3-6 місяців) показані препарати антиоксидантної та кардіопротекторної дії, стимулятори енергетичного обміну в міокарді, ліки з анаболічним ефектом. Такі комплекси відновлюють серцеву провідність, покращують скоротливість міокарда.

Враховуючи, що у дітей та підлітків брадикардії, як правило, найчастіше пов’язані з екстракардіальними патологіями, у терапії беруть участь профільні фахівці. Щоб відновити ритм, необхідно усунути осередки хронічної інфекції, коригувати ендокринні, неврологічні та шлунково-кишкові хвороби. Дитині дають рекомендації щодо організації навчання, фізичних занять та відпочинку, щоб вона не перевантажувала серцево-судинну систему.

Хірургічне лікування

Допомога дитячих кардіохірургів потрібна при симптоматичному СССУ, порушенні автоматизму у поєднанні з серцевими вадами, тяжких формах атріовентрикулярних блокад. Для усунення аритмії проводиться імплантація електрокардіостимулятора (ЕКС) та підбирається режим його роботи. У дітей старше 2 років при брадикардії можливе встановлення ендокардіальних електродів, а немовлятам частіше ставлять епікардіальні стимулятори.

Імовірність лікування залежить від причин брадикардії, її тяжкості, наявності супутніх патологій. Позитивний прогноз для дітей із симптоматичними або фізіологічними порушеннями ритму, тоді як аритмії на тлі органічних уражень серця вважаються несприятливими. Для запобігання брадикардії необхідно усувати екстракардіальні причини та ураження серця, вторинна профілактика включає диспансерне спостереження у кардіолога.