Бронхіальний свищ

Бронхіальний свищ – це патологія бронхіального дерева, що характеризується наявністю патологічного сполучення бронха із зовнішнім середовищем, порожниною плеври чи просвітом внутрішніх органів. Клінічна картина визначається взаємовідносинами бронха коїться з іншими анатомічними структурами. Загальними ознаками є задишка, ціаноз, кашель з виділенням вмісту дренованих органів (гною, харчових мас, домішки жовчі та ін.). Діагноз бронхіального нориці підтверджується даними рентгенодіагностики (рентгенографії легень, фістулографії, бронхографії, КТ), ендоскопії (бронхоскопії, ЕГДС), плевральної пункції з манометрією. Тактика щодо бронхіальних нориць може бути консервативною або хірургічною.

Бронхіальний свищ – фістула, що обумовлює аномальне повідомлення бронха з якоюсь порожниною, органом або поверхнею шкіри. Бронхіальні нориці є однією з найскладніших проблем пульмонології та торакальної хірургії, оскільки важко піддаються консервативному лікуванню, підтримують хронічні гнійні процеси, суттєво обтяжують післяопераційний прогноз. Частота формування бронхіальних нориць тісно пов’язана з їхньою етіологією. Так, уроджені стравохідно-трахеальні та стравохідно-бронхіальні повідомлення зустрічаються у 0,03% новонароджених. У структурі набутих бронхіальних нориць переважають післяопераційні дефекти – їх частку припадає 2-30% ускладнень резекції легкого.

Формування вроджених бронхіальних нориць відбувається внутрішньоутробно. Виникнення бронхостравохідних та трахеостравохідних нориць обумовлено неповним поділом дихальної та травної систем на певному етапі ембріогенезу під впливом різних факторів, що впливають на плід (авітамінозу, внутрішньоутробних інфекцій, травм, радіації та ін.). Найчастіше за такого пороку розвитку є свищевой хід між головним бронхом (зазвичай правим) і стравоходом. Етіологія набутих бронхіальних нориць може бути різною:

1. Післяопераційні дефекти. Найбільш часто зустрічаються післяопераційні нориці, обумовлені неспроможністю кукси бронха або її некрозом, емпіємої плеври, поширеністю пухлинного процесу по стінці бронха та ін. інших резекційних втручань (лобектомії, білокектомії та ін).
2. Інфекції легень та бронхів. На другому місці серед причин набутих бронхіальних нориць стоять специфічні та неспецифічні гнійно-деструктивні процеси легень: актиномікоз, туберкульоз, абсцес легені, бактеріальні деструкції легень. Рідше до утворення дефекту в стінці бронха наводять спонтанний пневмоторакс, розпад ракової пухлини, ехінококоз легені, перфорація в бронхіальне дерево дивертикулів стравоходу, кісти або абсцесу печінки.
3. Травматичні ушкодження. Третя група факторів, що призводять до формування бронхіальних нориць, пов’язана із закритими травмами грудної клітки, пораненням легені та ін.

Спочатку бронхіальний свищ є патологічне повідомлення, стінки якого вистелені некротичними масами. У міру відторгнення нежиттєздатних тканин формується канал, покритий грануляційною або епітеліальною тканиною. Цей канал може поєднувати бронх із грудною стінкою, плевральною порожниною, прилеглими органами, обумовлюючи специфічну клінічну картину. Згодом стінки нориці стають ригідними, перешкоджаючи самостійному закриття дефекту. Будь-який інфекційний процес у бронхіальному дереві, порожнині плеври, легеневої тканини підтримує перебіг бронхіального нориці.

Крім поділу на вроджені та набуті, бронхіальні нориці поділяються на поодинокі (62%) та множинні (38%, у т. ч. «гратчаста легеня»). З урахуванням етіологічного чинника можуть мати посттравматичне, постінфекційне, післяопераційне походження. Залежно від рівня локалізації розрізняють нориці головних, пайових, сегментарних, субсегментарних бронхів та альвеолярні фістули. У клінічній практиці найбільшу цінність становить анатомічна класифікація, у межах якої виділяють:

Зовнішні (торакобронхіальні) нориці

• бронхошкірні та бронхоплеврошкірні – відкриваються на поверхні грудної стінки у вигляді губоподібного (з одним отвором) або каналоподібного (з двома отворами – зовнішнім та внутрішнім) повідомлення.

Внутрішні нориці

• бронхолегеневі – являють собою повідомлення бронха з нагноювальною порожниною в легеневій тканині (каверною при туберкульозі, абсцесом легені, гангренозним осередком та ін.)
• бронхоплевральні – характеризуються безпосереднім контактом бронха з плевральною порожниною
• бронхоорганні (бронхостравохідні, бронхожелудкові, бронхокишкові, бронходілкові та ін) зустрічаються рідко; формуються за наявності патологічного каналу, що зв’язує бронх із просвітом стравоходу, шлунка, кишечника, жовчного міхура.

Критеріями, що визначають симптоматику бронхіальних нориць, виступають їх анатомічні особливості, діаметр, термін утворення дефекту, наявність або відсутність інфекційного процесу. До загальних симптомів, що супроводжують розвиток патології, належать ознаки інтоксикації (лихоманка з ознобами, слабкість, розбитість, головний біль, поганий апетит) та дихальної недостатності (ціаноз, задишка, біль у грудній клітці). Крім цього, для різних видів бронхіальних нориць характерні свої специфічні прояви.

Зовнішні (бронхошкіряні, бронхоплеврошкірні) нориці характеризуються наявністю видимого дефекту на шкірі грудної стінки, з якого періодично відходить слизове або слизово-гнійне відокремлюване, а при кашлі і натуджуванні може виділятися повітря. Попадання у свищевий хід води провокує виникнення різкого нападу кашлю і нападу ядухи. Іноді зняття оклюзійної пов’язки викликає посилення кашлю, задишки та ціанозу, порушення голосу аж до афонії.

Бронхіальні нориці, сполучені з «сухою» плевральною порожниною, виявляються сухим кашлем або відкашлюванням незначної кількості слизової оболонки мокротиння. При бронхоплевральних норицях, що розвинулися на тлі гнійного плевриту, загальний стан хворих обтяжується гнійно-резорбтивною лихоманкою, інтоксикацією, виснаженням. Відзначається відходження великого обсягу гнійного, смердючого мокротиння при кашлі, виражена задишка, виділення повітря з плеврального дренажу, підшкірна емфізема. Клініку бронхолегеневих нориць визначають субфебрилітет, кашель з виділенням слизово-гнійного мокротиння, пітливість, слабкість.

Основною ознакою бронхоорганних нориць служить відкашлювання хворим на вміст того органу, з яким повідомляється бронх: з’їденої їжі, жовчі, шлункового або кишкового вмісту. Вроджені трахео- та бронхостравохідні нориці можуть бути запідозрені невдовзі після народження дитини на підставі поперхування при годівлі, здуття шлунка, розвитку аспіраційної пневмонії. Основним проявом придбаних нориць служить кашель, пов’язаний із прийомом рідини та їжі, іноді – ядуха.

Тривалий перебіг бронхіальних нориць може призвести до виникнення пневмонії та хронічної емпієми плеври. Можливі ускладнення у вигляді кровохаркання або легеневої кровотечі, аспіраційної пневмонії іншої легені. Системні наслідки представлені сепсисом, масивною внутрішньою кровотечею, вісцеральним амілоїдозом.

При огляді пацієнта з передбачуваним діагнозом «бронхіальний свищ» звертає увагу ціаноз шкіри та слизових оболонок, задишка, тахікардія, характерна деформація кінцевих фаланг пальців («барабанні палички», «вартові скла»). Аускультація виявляє розсіяні різнокаліберні хрипи.

Бронхошкірні нориці, що відкриваються на поверхні грудної стінки, виявляються візуально. З діагностичною метою може бути проведено зондування нориці із введенням водного розчину метиленового синього. Виникнення кашлю з виділенням забарвленого мокротиння підтверджує наявність бронхіального нориці. Для отримання інформації про довжину та конфігурацію свищевого ходу проводиться фістулографія з контрастними речовинами. У ряді випадків уточнити локалізацію, кількість, розміри свищевих ходів дозволяє діагностична торакоскопія, що виконується через свищевий отвір у грудній стінці.

При внутрішніх норицях важливе діагностичне значення має бронхоскопія, що дозволяє оцінити стан бронхіального дерева, а також рентгенологічні методи діагностики: оглядова рентгенографія та КТ легень, бронхографія. Бронхоплевральні нориці можуть бути виявлені за допомогою даних плевральної пункції з манометрією – при повідомленні бронхіального дерева з порожниною плеври в останній не вдається створити негативного тиску шляхом аспірації повітря. У разі підозри на наявність бронхохарчової або бронхожолудкової нориці показана езофагогастроскопія.

У більшості випадків бронхіальні нориці вимагають оперативного лікування. Разом з тим щодо деяких фістул бронхів може бути застосована консервативна тактика. Лікуванням цієї патології повинні займатися торакальні хірурги, які мають усім арсеналом способів ведення хворих з бронхіальними норицями. Консервативне лікування бронхіальних свищів передбачає проведення заходів щодо санації гнійних порожнин: дренування плевральної порожнини, промивання антисептичними розчинами, введення протеолітичних ферментів і антибіотиків, видалення сторонніх тіл, накладення апарату активної аспірації і т. п. Після облітерації залишкових порожнин можливе самостріл.

Є позитивний досвід ліквідації нориць за допомогою хімічного припікання або електрокоагуляції фістули, що дозволяють зруйнувати епітеліальну вистилку та стимулювати зростання сполучної тканини в каналі. При великих фістулах може застосовуватися тимчасове ендоскопічне закриття бронху, що свище, спеціальною поролоновою пломбою – така тактика дозволяє здійснити лаваж гнійної порожнини і створити сприятливі умови для оперативної ліквідації бронхіального свища.

Консервативне лікування бронхіальних нориць успішним лише в 10-12% випадків, тому більшості пацієнтів показано оперативне закриття дефекту. Для оперативного усунення торакобронхіального нориці може виконуватися його висічення з наступним ушиванням, м’язова пластика клаптем на ніжці. При післяопераційних норицях показано виконання реампутації кукси бронха. Усунення стравохідно-бронхіальних нориць вимагає ушивання дефектів з боку стравоходу та бронха, можливо – резекції зміненої частини легені. Закриття бронхоплеврального нориці може проводитися за допомогою інтраплевральної торакопластики або декортикації легені.

Результат та перспективи одужання залежать від причини, що призвела до формування бронхіального нориці, повноти, адекватності та своєчасності лікувальних заходів. Найбільш серйозний прогноз і висока летальність (30-70%) відзначається при післяопераційних норищах, ускладнених емпіємої плеври. У разі виникнення бронхіального нориці вичікувальна тактика неприпустима; необхідно якомога ранній початок консервативних заходів, проведення хірургічного втручання після необхідної підготовки. Профілактика набутих бронхіальних нориць полягає у дотриманні техніки обробки кукси бронха, своєчасної терапії гнійно-деструктивних захворювань легень, попередженні травм грудної клітки.