Бронхоектатична хвороба

Бронхоектазія (бронхоектатична хвороба) — що це?

Це гетерогенне хронічне набуте чи вроджене захворювання, що характеризується патологічним незворотним розширенням дихальних шляхів.

Існують множинна етіологія виникнення бронхоектазів та широкий спектр клінічних проявів.

Ступінь бронхоектатичної хвороби може варіювати від осередкового захворювання, обмеженого одним сегментом або часткою, до дифузного захворювання, що уражує обидві легені у всіх частках. Бронхоектатичні прояви варіюють від незначного розширення до кістозних змін у дихальних шляхах.

У деяких пацієнтів симптоми відсутні, і бронхоектатичну хворобу виявляють несподівано, тоді як інші пацієнти з цим захворюванням щодня скаржаться на кашель та виділення мокротиння з періодичним збільшенням вираженості симптомів.

Кількість діагнозів «бронхоектатична хвороба» зростає у всьому світі. Раніше цю патологію класифікували як рідкісне або орфанне захворювання. На сьогодні бронхоектатичну хворобу реєструють із частотою до 566 на 100 тис. населення, а поширеність за останні 10 років підвищилася на 40% (Flume P.A. et al., 2019).

Патофізіологія

Патофізіологічні механізми формування бронхоектазів такі:

• персистуючі бактеріальні інфекції;
• порушення регуляції імунних реакцій;
• порушення мукоциліарного кліренсу;
• обструкція дихальних шляхів.

Ці механізми призводять до ремоделювання дихальних шляхів та їх дилатації, порушення мукоциліарного кліренсу та затримки секрету в дихальних шляхах, що зумовлює розвиток хронічної інфекції. Персистенція бактеріальних патогенів викликає запальну реакцію, що призводить до пошкодження та аномального ремоделювання дихальних шляхів і, як наслідок, — бронхоектазів.

Класифікація

Бронхоектатична хвороба може бути первинною (вродженою) або вторинною (набутою). При первинній хворобі — спадково змінюються структури та функції повітроносних шляхів. При вторинній — бронхоектази виникають на тлі запальних процесів у легенях та бронхах.

Бронхоектатична хвороба може бути 1- або 2-бічною, з ураженням великих дихальних шляхів або дрібних бронхів з 5-го по 16-те відгалуження трахеобронхіального дерева; має фази ремісії та загострення.

Бронхоектази розрізняють за формою:

• мішкоподібні;
• циліндричні;
• кістоподібні;
• веретеноподібні;
• змішані.

Залежно від тяжкості захворювання виділяють такі форми:

• легку — у пацієнта діагностують не більше 2 загострень на рік, тривалі ремісії без порушення працездатності;
• середню — загострення >2 разів на рік, з виділенням мокротиння близько 50–100 мл/сут. У фазі ремісії — вологий кашель, зі зниженням працездатності;
• тяжку — у пацієнта діагностують часті та тривалі загострення, з виділенням мокротиння >200 мл/добу. Пацієнт непрацездатний, фази ремісії короткочасні.

Причини

Будь-яке пошкодження легень може спричинити бронхоектази. Виділяють 2 основні категорії цього стану:

• бронхоектатична хвороба пов’язана з муковісцидозом. Цей тип хвороби викликаний МВ і є генетичним захворюванням, що викликає атипове вироблення слизу. МВ уражує легені та інші органи, наприклад, підшлункову залозу та печінку. Це призводить до розвитку повторних інфекцій у легенях і може спричинити бронхоектази;
• бронхоектатична хвороба, не пов’язана з муковісцидозом.

Найбільш поширені відомі стани, які можуть призвести до бронхоектазів, не пов’язаних з муковісцидозом, включають:

• попередні тяжкі респіраторні інфекції (пневмонію, кашлюк, кір або туберкульоз);
• алергічний бронхолегеневий аспергільоз;
• первинну циліарну дискінезію;
• первинний чи вторинний імунодефіцит;
• хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ);
• тяжкий ступінь бронхіальної астми;
• вдихання сторонніх тіл;
• синдром дефіциту альфа-1-антитрипсину;
• аутоімунні (наприклад пов’язані з ревматоїдним артритом або виразковим колітом) та хімічні пошкодження легень (Magis-Escurra C. et al., 2015).

Симптоми

При первинній бронхоектатичній хворобі первинне ушкодження дихальних шляхів, що призводить до її розвитку, починається в дитинстві. Однак симптоми можуть з’явитися лише через кілька місяців або навіть років після повторних інфекцій легень.

Найбільш поширеними симптомами бронхоектатичної хвороби є:

• щоденний кашель, який продовжується протягом місяців або років;
• щоденне виділення великої кількості мокротиння, яке пацієнт відкашлює (може містити слиз, гній, при тяжкому перебігу — мокротиння з кров’ю);
• задишка та хрипи (свистячий звук при диханні);
• біль у грудях;
• втома;
• лихоманка та озноб;
• пітливість уночі.

Визначення загострення бронхоектатичної хвороби згідно з іспанськими інструкціями (2017):

• посилення кашлю та зміна характеристик мокротиння (збільшення обсягу, густоти консистенції, наявність гнійних виділень);
• може супроводжуватися збільшенням вираженості задишки, високою температурою тіла, астенією, загальним дискомфортом, анорексією, зменшенням маси тіла, болем у грудях, кровохарканням, зниженням функції легень.

При тяжкому загостренні бронхоектатичної хвороби діагностуються:

• прискорене дихання;
• гостра дихальна недостатність;
• загострення хронічної дихальної недостатності;
• значне зниження дихальної функції;
• гіперкапнія;
• лихоманка >38 °C;
• кровохаркання;
• нестабільність гемодинаміки;
• порушення когнітивних функцій.

Діагностика

Спочатку необхідно зібрати анамнез. Важливими елементами його є тривалість симптомів, наявність або відсутність респіраторних симптомів у дітей, сімейний анамнез та історія зараження пацієнта. Також звертають увагу на наявність у пацієнта будь-яких супутніх станів, включаючи хронічне захворювання носових пазух, шлунково-кишкові захворювання або проблеми з ковтанням, безпліддя, аутоімунні або імунні захворювання.

Для діагностики бронхоектатичної хвороби рекомендовано:

• загальний та біохімічний аналізи крові;
• визначення плазмових імуноглобулінів (загальні IgG, IgA та IgM);
• тестування на алергічний бронхолегеневий аспергільоз;
• діагностика на наявність дефіциту альфа-антитрипсину, муковісцидозу, первинної циліарної дискінезії, аутоімунних захворювань та хронічної аспірації;
• бакпосів мокротиння (для моніторингу бактеріальних та нетуберкульозних інфекцій) — необхідно відправити на бакпосів зразок мокротиння з нижніх дихальних шляхів. Зразки мокротиння або бронхоальвеолярного лаважу слід досліджувати на наявність бактерій, мікобактерій та грибів;
• генетичний аналіз регулятора трансмембранної провідності при МВ (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator — CFTR);
• генетичний аналіз на визначення рівня альфа-1-антитрипсину в плазмі крові та фенотипування дефіциту альфа-1-антитрипсину;
• при аутоімунних захворюваннях — визначення рівня ревматоїдного фактора та антициклічного цитрулінованого пептиду;
• функціональні випробування легень;
• тест на хлориди у поті;
• рентген грудної клітки;
• комп’ютерна томографія (КТ);
• бронхоскопія — особливо, якщо виявлені осередкові бронхоектази, для виключення обструктивного ураження дихальних шляхів (O’Donnell A.E. et al., 2018). Показання до бронхоскопії — виключення обструкції стороннім тілом (особливо у дітей), проксимальної обструкції у дорослих, отримання мікробіологічних результатів. У хворих з гострими захворюваннями — забір секрету нижніх дихальних шляхів, коли серійне дослідження мокротиння не дало позитивних результатів, отримання ендобронхіальної біопсії війок дихальних шляхів, визначення локалізації місця кровотечі у хворих з бронхоектазами та кровохарканням.

Лікування

Лікування бронхоектатичної хвороби спрямоване на зниження частоти загострень, підвищення якості життя та попередження прогресування захворювання. Згідно з даними дослідження, підтверджено ефективність методів очищення дихальних шляхів, застосування антибіотиків та муколітичних засобів, інгаляційних ізотонічних або гіпертонічних сольових розчинів у деяких пацієнтів (Chalmers J.D. et al., 2018).

Антибіотикотерапія

Антибіотикотерапія є лише частиною лікування, яке також має включати:

• направлення до фізіотерапевта для вивчення методів цілеспрямованого очищення дихальних шляхів;
• легеневу реабілітацію при симптоматичній задишці;
• лікування основної причини, якщо така є;
• відмова від куріння;
• лікування бронхіальної астми/хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ);
• лікування верхніх дихальних шляхів (риніту/синуситу);
• лікування гастроезофагеального рефлюксу;
• вакцинація (щорічна) від грипу.

Антибіотикотерапію не призначають, якщо у пацієнта слизове мокротиння.

Пероральна антибіотикотерапія без виділення P. aeruginosa:

При виділенні P. aeruginosa: ципрофлоксацин 750 мг 2 р/добу протягом 14 днів. При виділенні Staphylococcus аureus: кларитроміцин 500 мг 2 р/добу протягом 14 днів.

При виділенні нетуберкульозних мікобактерій (лікування умовно-патогенних мікобактерій слід розглянути, якщо мікроорганізм був виявлений більш ніж у 2 випадках, або за наявності клінічних показань та супутніх рентгенографічних змін:

• kansasii — рифампіцин (маса тіла <50 кг — 450 мг, >50 кг — 600 мг) з етамбутолом 15 мг/кг маси тіла, з кларитроміцином 500 мг 2 р/добу або ципрофлоксацином 500 мг 2 р/добу, або моксифлоксацином 400 мг 1 р/добу протягом 9 міс;
• avium complex, M. Malmoense, M. Xenopi — рифампіцин (маса тіла <50 кг — 450 мг, >50 кг — 600 мг) з етамбутолом 15 мг/кг маси тіла, з кларитроміцином 500 мг 2 р/добу або ципрофлоксацином 500 мг 2 р/добу, або моксифлоксацином 400 мг 1 р/добу протягом 2 років.

Показання до призначення інгаляційних кортикостероїдів:

• супутня бронхіальна астма та/або ХОЗЛ;
• діагностована ХОЗЛ з прогнозованим об’ємом форсованого видиху (ОФВ)₁ <50% і >2 загострень на рік;
• колонізація aeruginosa та виділення великих об’ємів мокротиння, незважаючи на максимальну антимікробну терапію (введення антибіотиків внутрішньовенно);
• бронхоектатична хвороба, пов’язана з виразковим колітом, з утворенням великого обсягу мокротиння з негативним бакпосівом на виділення бактерій;
• препарат 1-ї лінії — ітраконазол по 200 мг перорально 2 р/добу протягом як мінімум 3 міс.

Рекомендовано розглянути призначення протигрибкової терапії для пацієнтів з:

• помірною або тяжкою обструкцією дихальних шляхів;
• значним хронічним щоденним виділенням харкотиння;
• тривалим пероральним лікуванням преднізолоном;
• >3 загострень на рік.

Нині є докази того, що довгострокове застосування пероральних антибіотиків у окремих пацієнтів дозволяє знизити частоту загострень. Слід уникати рутинного застосування тривалих інгаляційних кортикостероїдів та/або бронходилататорів тривалої дії, за винятком випадків супутнього ХОЗЛ або бронхіальної астми. Курцям слід надавати підтримку у прагненні кинути курити. Усі пацієнти повинні бути вакциновані проти грипу та пневмококової інфекції. Пацієнти з порушенням здатності до фізичного навантаження мають пройти курс легеневої реабілітації. Для значної меншості пацієнтів існує етіологічно специфічне лікування (Visser S.K. et al., 2018).

Фізіотерапія

Пацієнту з бронхоектатичною хворобою рекомендовано звернутися до фізіотерапевта та проводити очищення легень за допомогою наступних технік: постурального дренажу, активного циклу дихання, перкусії грудної клітки, форсованого видиху, «пихтіння». Процедури рекомендовано робити 1—2 р/добу. За наявності зворотної обструкції дихальних шляхів перед кожним заняттям може виникнути необхідність у застосуванні бронходилататорів.

Хірургічне лікування

Показання до хірургічного втручання:

• стійкі симптоми, незважаючи на комплексне медичне лікування тривалістю >1 року;
• тяжкі або часті загострення, що заважають соціальному/професійному життю;
• рецидивне рефрактерне або масивне кровохаркання;
• постобструкційні бронхоектази;
• локалізовані та сильно пошкоджені частки/сегменти легень, які можуть бути джерелом сепсису та призвести до поширення пошкодження легень;
• лікування таких ускладнень, як емпієма чи абсцес легені.

При резекції легені у пацієнтів з бронхоектазами рекомендовано задньолатеральну торакотомію. Для зменшення вираженості післяопераційного болю важливо зберегти цілісність м’язів грудної клітки з використанням м’язовозберігаючої техніки. При вирішенні двобічної резекції легені другу операцію можна виконати з інтервалом 1–4 міс.

Невелика кількість досліджень присвячена використанню відеоторакоскопічної хірургії в лікуванні бронхоектазів та проведенні лобектомії.

Обсяг резекції легені визначається ступенем захворювання та серцево-легеневим резервом:

• лобектомію виконують при ураженні легені, обмеженій однією часткою;
• сегментектомію — при досить обмеженому захворюванні або при порушенні функції легень;
• пневмонектомію застосовують при великому захворюванні, що вражає всю легеню;
• у деяких випадках можуть бути виконані білобектомія та лобектомія з сегментектомією;
• екстраплевральна дисекція краща, щоб уникнути потрапляння легеневого вмісту в плевральну порожнину.

Для запобігання або зменшення кількості випадків післяопераційного витоку повітря та бронхоплевральних нориць після резекції легені можна дотримуватися певних рекомендацій, а саме:

• збереження перибронхіальних тканин та уникнення великої диссекції лімфатичних вузлів поблизу бронхів, щоб мінімізувати деваскуляризацію бронхів;
• поділ бронха перед мобілізацією резекованої частини, щоб уникнути контамінації здорових сегментів;
• якомога коротший поділ кукси бронха, яка зашивається матеріалами, що не розсмоктуються, або закривається механічним степлером з подальшим закріпленням тканинним клеєм або клаптем з плеври, перикарда, перикардіальної клітковини.

Для зменшення поширення контамінації під час операції при плевральному сепсисі або повному зрощенні плеври рекомендовано екстраплевральну інтраперикардіальну пневмонектомію. Після встановлення дренажів грудної клітки слід провести бронхоскопічну оцінку бронхіальних швів з видаленням будь-якого секрету з дихальних шляхів. Резековані зразки слід відправити на гістопатологічне дослідження.

Післяопераційний догляд повинен включати знеболення (епідуральну анальгезію), фізіотерапію грудної клітки, антибіотикотерапію відповідно до результатів посіву та чутливості.

Зазвичай тривалість післяопераційної систематичної антибіотикотерапії становить 5 днів, але залежно від вираженості запального процесу вона може тривати довше.

Для правильного відходження мокротиння та розправлення легень рекомендовані раннє вставання вранці та активний кашель, а також 3–4-кратна перкусійна фізіотерапія грудної клітки. Стандартними критеріями видалення плевральної дренажної трубки є стабільні життєві показники, невеликий обсяг виділень (<100 мл/добу) прозорого кольору, повторне розширення легень на рентгенограмі грудної клітки та відсутність витоку повітря.

Після виписки з лікарні пацієнти повинні отримувати специфічну терапію антибіотиками або антибіотиками широкого спектра дії протягом 7 днів. Фізіотерапію грудної клітки можна відновити вдома та продовжувати протягом 2 тиж після виписки.

Профілактика

Способи запобігання бронхоектатичній хворобі:

• не починати курити тютюнові вироби/кинути курити;
• пройти вакцинацію від грипу, кашлюку, пневмонії, кору та COVID-19.

Своєчасне звернення до лікаря та рання діагностика бронхоектазів важливі, щоб пацієнт міг отримати лікування до того, як відбудеться значне ушкодження легень.

Прогноз

Бронхоектатична хвороба — хронічне захворювання з частими рецидивами різного ступеня тяжкості. Довгостроковий прогноз варіює. В одному дослідженні представлені ретроспективні дані, що вивчають фактори, які впливають на виживання. Виявлено, що характеристики функції легень та хронічна інфекція Pseudomonas можуть бути пов’язані з летальним кінцем. Бронхоектатична хвороба часто діагностується разом з іншими респіраторними захворюваннями, що ускладнює визначення прогнозу тільки для бронхоектатичної хвороби (Magis-Escurra С. et al., 2015).