Бронхолітіаз

Бронхолітіаз – це захворювання респіраторного тракту, зумовлене присутністю у бронхах кальцифікованих екзогенних чи ендогенних сторонніх тіл (бронхолітів). Проявляється пароксизмальним кашлем із кровохарканням та відкашлюванням конкрементів, рецидивуючими запальними процесами дихальних шляхів, бронхіальною обструкцією. Основними методами діагностики є променеве дослідження органів грудної клітки, бронхоскопія. Призначається консервативна терапія антибіотиками та відхаркувальними засобами у поєднанні з бронхосанацією. За потреби здійснюється хірургічне втручання.

Бронхолітіаз зустрічається рідко і становить 0,1-0,2% всіх захворювань бронхолегеневої системи. На території Європи ця патологія у 50-80% пацієнтів пов’язана з перенесеним туберкульозом бронхів та (або) внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. У основною причиною утворення бронхолітів є гістоплазмоз. Конкременти виявляються у різних відділах трахеобронхіального дерева, але найчастіше розташовуються у великих – пайових і сегментарних бронхах. Локалізація патологічного процесу у правих відділах респіраторної системи спостерігається у 2,5-3 рази частіше, ніж у лівих. Більшість (40-50%) бронхолітів, що виявляються при бронхоскопії, відноситься до категорії трансмуральних.

Виникнення хвороби обумовлюють конкременти, що з’являються в повітроносних шляхах. Вони складаються переважно із солей кальцію, можуть бути різного розміру, мати шпори та виступи. За походженням ці освіти поділяються на ендогенні та екзогенні. Бронхоліти зовнішнього походження являють собою аспіровані сторонні тіла, що піддалися осифікації. Сюди відносяться кальцифіковані ендобронхіальні інфекційні гранулеми та колонії грибів. Ендогенні конкременти утворюються при прориві в бронх вмісту обвапненого лімфатичного вузла, кальцифікація якого є результатом гранульоматозних інфекцій – туберкульозу, гістоплазмозу, кокцидіозу.

Найчастіше бронхолітіаз розвивається в результаті попадання в просвіт бронху петрифікатів із розташованого поруч кальцифікованого лімфатичного вузла. Під впливом неспецифічного запалення чи активізації специфічного процесу частково руйнується його капсула. Дихальні рухи і серцева пульсація обумовлюють здавлення лімфовузла і перфорацію бронха його окостенілим вмістом. Петрифікати провалюються в бронхіальний просвіт або залишаються вмурованими в стінку органу.

Крім петрифікатів, у повітроносні шляхи з лімфатичних вузлів потрапляють казеозні маси, які згодом обростають солями кальцію і перетворюються на бронхоліти. Також відбувається осифікація сторонніх тіл і грибних куль. Бронхіальна стінка травмується під час перфорації, ушкоджується гострими краями ендобронхіальних конкрементів. Порушується цілісність кровоносних судин різного калібру, що призводить до виникнення кровохаркання або легеневої кровотечі. Бронхоліт може частково або повністю обтурувати бронх, викликати вентильне здуття відповідної ділянки легені або її ателектаз.

Залежно від локалізації в сучасній пульмонології вилідкують право-, ліво-або двосторонній бронхолітіаз. Зустрічаються поодинокі та множинні конкременти, що викликають часткову або повну обтурацію просвіту бронха. Велике клініко-діагностичне значення має ендоскопічна класифікація хвороби, згідно з якою бронхолітіаз поділяється на три види:

• Ендобронхіальний. Конкременти повністю перебувають у просвіті бронхів. Вони можуть досягати великих розмірів (до 1,5 см), часто бувають рухливими, обростають грануляціями та провокують розвиток гнійного ендобронхіту.
• Трансмуральний. Характеризується частковим проникненням бронхоліту всередину бронха типу «верхівки айсберга». Основна його частина розташовується за межами органу і тісно спаяна з тканинами, що підлягають. Такий конкремент нерухомий, грануляції зазвичай відсутні.
• Інтрамуральний. Бронхоліт виявляється впаяним у товщу бронхіальної стінки. Він різко деформує та стенозує відповідний відрізок трахеобронхіального дерева.

У ряді випадків захворювання може тривалий час протікати безсимптомно. Однак частіше патологія проявляється тривалим сухим чи продуктивним кашлем. Патогномонічною ознакою є присутність конкрементів у мокроті, що виділяється, але цей симптом спостерігається рідко. Процес міграції петрифікатів у бронхи із кальцифікованих лімфатичних вузлів супроводжується бронхіальною колікою. Пацієнт відчуває різкі інтенсивні болі у відповідній половині грудної клітки. З’являється або посилюється та змінюється кашель. Він стає нападоподібним, пароксизм закінчується кровохарканням.

Порушення дренажної функції бронхів через обтурацію просвіту конкрементами провокує виникнення вторинних гнійно-запальних захворювань дихальної системи. Розвиваються та рецидивують гнійні бронхіти, пневмонія, абсцес легені. Маніфестація нагноєльного або запального процесу супроводжується фебрильною або гіпертермічною лихоманкою, посиленням кашлю. Мокрота стає жовто-зеленою, іноді з неприємним гнильним запахом. З’являються симптоми загальної інтоксикації, задишка. Захворювання може протікати під маскою астматичного бронхіту з характерними нападами утрудненого дихання, сухим кашлем.

Бронхолітіаз часто ускладнюється кровохарканням. Цей стан розвивається при травмуванні стінки бронха чи грануляцій гострими краями конкременту. Найгрізнішим життєзагрозним ускладненням є легеневе кровотеча (іноді – масивне). Описані випадки блискавичної смерті хворих на бронхолітіаз при прориві крові в респіраторні шляхи через свищ, що утворився між бронхом і легеневою артерією. На наступному за частотою місці знаходяться рецидивні пневмонії, абсцеси, бронхоектазії. Тривале травмування стінки трахеобронхіальної трубки бронхоліт іноді провокує пухлинний ріст.

У діагностичному пошуку при підозрі на бронхолітіаз беруть участь пульмонологи, а при супутньому туберкульозі – фтизіатри. При опитуванні особлива увага приділяється уточненню наявності в анамнезі гранульоматозних інфекцій, аспірації сторонніх предметів. Аускультація дозволяє виявити ослаблення або посилення дихання у проекції вторинного запального процесу легені, вислухати характерні для інфекційного загострення сухі та вологі хрипи. Основними методами виявлення даної патології є:

• Променеві дослідження легень. Бронхолітіаз складно виявити на рентгенограмі грудної клітки. Непрямими ознаками хвороби є ателектаз сегмента або частки, ділянка лінійного фіброзу, наявність поодиноких або множинних петрифікованих лімфовузлів в області легких коренів. При рентгенівському динамічному дослідженні можна визначити зникнення одного або декількох кальцинатів. Самі бронхоліти добре візуалізуються за допомогою бронхографії та КТ органів дихання.
• Ендоскопічні методи. При бронхоскопії вдається побачити присутні в просвіті або вмуровані в стінку трахеобронхіальної трубки сірувато-жовті конкременти або «намацати» їх за допомогою спеціальних пристроїв. Камені, що обросли грануляціями або деформують бронхіальну стінку, слід диференціювати з пухлинами. У цьому випадку показано біопсію.
• лабораторні аналізи. Лабораторна діагностика має допоміжний характер. У період загострення вторинного гнійно-запального процесу у периферичній крові визначається лейкоцитоз, зсув ліворуч лейкоцитарної формули, прискорення ШОЕ. Дослідження мокротиння допомагає виявити активацію специфічного процесу. Іноді у патологічному бронхіальному секреті виявляються конкременти.

Тактика ведення пацієнта залежить від кількості бронхолітів, їхньої локалізації та рухливості, наявності ускладнень. Описані випадки мимовільного лікування хворих на бронхолітіаз, коли поодинокі рухливі ендобронхіальні камені викашлювалися з мокротинням. До пацієнтів з дрібними нечисленними бронхолітами можна застосовувати вичікувальну тактику з регулярним наглядом та санаціями трахеобронхіального дерева. Обов’язкове призначення антибактеріальної терапії під час загострення інфекційного процесу. Хворих з активною формою туберкульозу лікують протитуберкульозними препаратами.

Ускладнений кровохарканням, оклюзією дихальних шляхів бронхолітіаз є показанням для хірургічного втручання. Нечисленне рухоме каміння, розташоване ендобронхіально, можна витягти за допомогою бронхоскопа. Для видалення інтра- та трансмуральних конкрементів виконується бронхотомія. При значній рубцевій деформації бронхів, бронхоектазах, нагножувальних процесах здійснюється резекція легені, лоб-або пневмонектомія.

Прогноз при своєчасному виявленні та адекватній терапії хвороби сприятливий. Після бронхоскопічного вилучення конкрементів, економних резекцій легені настає повне одужання. Без лікування завжди є ризик виникнення масивної легеневої кровотечі. Довго поточні нагноєльні процеси, бронхостеноз поступово призводять до хронічної дихальної недостатності. Профілактика бронхолітіазу зводиться до повного та своєчасного лікування гранульоматозних інфекцій, спостереження за пацієнтами, які перенесли туберкульоз або гістоплазмоз.