Бронхопневмонія у дітей

Бронхопневмонія у дітей — найчастіший вид запалення легень, у якому утворюється одне чи кілька невеликих осередків інфільтрації. Захворювання виникає при інфікуванні пневмококом, стафілококом, гемофільною паличкою. Основні симптоми осередкової пневмонії: кашель зі слизово-гнійним мокротинням, підвищення температури тіла, ознаки загальної інтоксикації. Для діагностики призначається рентгенографія грудної клітки, пульсоксиметрія, бактеріологічні та молекулярні методи досліджень мокротиння. Лікування складається з антибіотикотерапії та симптоматичних засобів – НПЗЗ, муколітиків, інфузійних розчинів.

Бронхопневмонія має другу назву «осередкова пневмонія» і вважається найбільш поширеним варіантом запального ушкодження легеневої тканини. Питома вага патології у немовлят до 1 року становить 1,8% від усіх гострих респіраторних хвороб, 1% – у віковій групі 1-9 років, 0,4% – у дітей віком від 9 років. Істотних статевих відмінностей серед хворих немає, але в хлопчиків запалення протікає важче. Бронхопневмонія відрізняється сезонністю: кількість випадків починає зростати з жовтня-листопада і досягає піку з січня до березня.

Етіологічна структура пневмонії залежить від віку. У перші півроку життя основними збудниками є грамнегативні бактерії – протеї, клебсієла, кишкова паличка, у віковій категорії від 6 місяців до 5 років – пневмокок (50%), гемофільна паличка (10%), стафілококи. У дітей старшого віку бронхопневмонії в основному викликані пневмококом та піогенним стрептококом. Розвитку патології сприяють такі фактори ризику:

• Пренатальні патології. На першому році життя ймовірність легеневого запалення зростає при недоношеності, низькій масі тіла при народженні, інтранатальній асфіксії та гіпоксії. Ризик пневмонії різко підвищується при бронхолегеневій дисплазії, вроджених вади серцево-судинної та дихальної систем.
• Особливості будови органів дихання. У дітей війковий епітелій легень не до кінця сформований, що ускладнює своєчасне очищення дихальних шляхів від бактерій та сприяє застою мокротиння. Вузькість носових ходів і порушення дихання на тлі нежиті обумовлюють пряме проникнення мікроорганізмів у бронхи при вдихах через рот.
• Хронічні осередки інфекції. Діти з тонзилітами, гайморитами, каріозними зубами більше схильні до бронхопневмоній, оскільки інфекційні агенти здатні поширюватися зі струмом крові до легень, також вони створюють несприятливий преморбідний фон — постійне мляве запалення і супутнє зниження імунітету.
• Зовнішні дії. Основним екзогенним фактором вважається переохолодження дитини, яке зазвичай запускає запалення верхніх дихальних шляхів (риніти, синусити, фарингіти), що переходять у бронхіти та бронхопневмонії. Пасивне куріння має негативний вплив на легеневий епітелій та знижує опірність бактеріальним інфекціям.

Попадання бактерій у легені відбувається 2 шляхами: аспірація секрету носоглотки (пневмокок, Hemophilicus influenzae) або гематогенне поширення (золотистий стафілокок). Збудники розмножуються в легеневій тканині дитини, гальмують моторну активність війчастого епітелію та порушують мукоциліарний кліренс. У ураженому ділянці формується запальний пневмонічний фокус, де накопичуються лейкоцити, частки бактерій, слиз та гній.

Мікробні агенти негативно впливають на ендотелій капілярів, провокуючи місцеві порушення мікроциркуляції. Частина мікроорганізмів та/або їх токсини потрапляють у системний кровотік, викликають синдром інтоксикації та погіршують загальний стан. При бронхопневмоніях уражені невеликі ділянки легені, тому виражена недостатність функції зовнішнього дихання та зміни газового складу крові не характерні.

За походженням виділяють позалікарняну бронхопневмонію, що виникає при побутовому інфікуванні, та внутрішньолікарняну (нозокоміальну), яка розвивається через 2 доби та довше після госпіталізації дитини до стаціонару. За клінічним перебігом патологія має середньотяжкий та тяжкий ступінь. За тривалістю існують гостра (до 6 тижнів) та затяжна бронхопневмонія (понад 6 тижнів).

Основна ознака бронхопневмонії – респіраторний синдром, який проявляється кашлем. На початку захворювання дитини турбує сухе покашлювання, яке досить швидко змінюється нападами глибокого вологого кашлю. При осередковому запаленні відхаркується невелика кількість слизово-гнійного мокротиння без різкого неприємного запаху. Діти старшого віку скаржаться на тяжкість та біль у грудях.

Друга типова ознака – інтоксикаційний синдром. У дитини підвищується температура тіла до 38-39 ° С, фебрильна лихоманка триває більше 3 днів. Симптоми токсикозу: зниження або відсутність апетиту, слабкість і млявість, надмірна сонливість або безсоння. Порушення дихальної функції проявляються почастішанням дихання – більше 30 за хвилину для пацієнтів віком від 5 років, більше 40 – у віці 1-5 років, понад 50 – до року.

Основною фізикальною ознакою бронхопневмонії є вологі хрипи над обмеженою зоною легені, також в цьому місці вислуховується ослаблене дихання. При поєднанні запалення легень та бронхіту у дитини визначаються ділянки жорсткого дихання, середньо- та великопухирчастих хрипів. У ході перкусії іноді вдається виявити локальне притуплення звуку, але через малі розміри вогнищ ця ознака не має великої діагностичної цінності.

Бронхопневмонія рідко дає негативні наслідки, порівняно з іншими видами запального ураження легень. Всі ускладнення поділяються на такі групи: легеневі (абсцеси, булли), легенево-плевральні (пневмоторакс, піопневмоторакс, плеврит), інфекційно-токсичні (бактеріальний шок). Найбільша ймовірність ускладненого перебігу у дітей до однорічного віку, пацієнтів з імунодефіцитами та вродженими аномаліями розвитку легень.

Якщо не призначено етіотропне лікування, осередкові інфільтрати можуть поширюватися на інші відділи легеневої тканини, викликаючи сегментарну, полісегментарну та пайову пневмонії. Остання вважається найнебезпечнішою, особливо у перші 4 роки життя. У тяжких випадках бронхопневмонія може закінчитися смертю дитини. У РФ летальність на 100 тисяч дітей становить від 30 випадків до 4 років до близько 0,8 випадків у підлітків.

При огляді дитячий пульмонолог виявляє клінічні критерії осередкової пневмонії – фебрильну лихоманку, кашель з мокротинням, визначає типові фізикальні відхилення при перкусії та аускультації. Діагноз бронхопневмонії неправомірний без інструментального підтвердження, тому до плану діагностики включаються такі методи дослідження:

• Рентгенографія ОГК. Рентгенограма у прямій та бічній проекції – основний метод візуалізації пневмонічних інфільтратів. Фокуси запалення виглядають як осередки затемнення 1-2 см в діаметрі, можуть бути одиничними та множинними. Рентгенографія проводиться при первинній діагностиці та для контролю динаміки захворювання.
• Пульсоксіметрія. Швидкий метод оцінки сатурації показаний дітям із клінічними симптомами дихальної недостатності. Ознакою проблеми вважають значення менш як 95%. Пацієнтам від 5 років при розладах дихання призначається спірографія з оцінкою ОФВ1 та індексу Тіффно.
• Дослідження мокротиння, змивів бронхів. Бактеріоскопія з забарвленням за Грамом показана для експрес-діагностики бронхопневмонії, потім виконується посів біоматеріалу для культивування інфекції та встановлення її антибіотикочутливості. Швидша методика видового визначення збудника – ПЛР мокротиння – дозволяє розпочати етіотропне лікування в найкоротші терміни.
• Аналіз крові. При оцінці гемограми пульмонолог звертає увагу на нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ понад 20 мм/годину. Вивчення рівнів прокальцитоніну та С-реактивного білка інформативно для оцінки активності бактеріального запалення. При симптомах дихальної недостатності аналізується газовий склад крові.

Більше 80% дітей із осередковими пневмоніями проходять лікування амбулаторно. Госпіталізації підлягають немовлята до 6-місячного віку, хворі з тяжким та ускладненим перебігом захворювання, відсутністю відповіді на терапію протягом 48 годин. Режим – постільний, дитині рекомендовано тепле пиття і щадна дієта. Комплексне лікування бронхопневмонії вимагає застосування кількох груп препаратів:

• Антибіотики. Етіотропні медикаменти становлять основу терапії. Вони підбираються емпірично, схему коригують після отримання результатів бакпосіву. У дитячій пульмонології переважно використовуються пеніциліни, цефалоспорини, макроліди. Антибіотики призначають на 7-14 діб у середніх вікових дозах.
• Жарознижувальні препарати. Лікування антипіретиками із групи нестероїдних протизапальних засобів не проводиться планово. Вони показані при фебрильних судомах, метапневмонічному плевриті, лихоманці у пацієнтів грудного віку та дітей, які страждають на супутні хвороби серця.
• Муколітики. Відхаркувальні препарати ефективні при вологому кашлі для розрідження мокротиння та стимуляції його виведення з бронхоальвеолярного дерева. Вони приймаються внутрішньо у вигляді сиропів та таблеток, а для більшої ефективності вводяться за допомогою інгаляцій безпосередньо у дихальні шляхи.
• Інфузійні розчини. Дезінтоксикаційне лікування необхідне при тяжкому перебігу бронхопневмонії. Дитині рекомендовані внутрішньовенні вливання обсягом 30-50 мл/кг. Для інфузій використовуються колоїдні та кристалоїдні розчини у співвідношенні 1:2, в окремих випадках застосовують свіжозаморожену плазму.

Вчасно розпочате лікування – основна умова успішного одужання при бронхопневмонії. У більшості дітей захворювання протікає у середньотяжкій формі та закінчується повним клінічним лікуванням через 2-3 тижні. Менш сприятливий прогноз у хворих, які страждають на вроджені вади та імунодефіцитні стани, у яких найчастіше розвиваються гнійно-деструктивні процеси в легенях.

Специфічна профілактика передбачає вакцинацію від гемофільної та пневмококової інфекції. У період сезонного зростання захворюваності потрібно максимально захистити дитину від контактів із респіраторними пацієнтами, утриматися від відвідування місць великого скупчення людей. Цілий рік рекомендовані дозовані фізичні навантаження, прогулянки на свіжому повітрі, збалансоване харчування та інші методи зміцнення імунітету.