Бронхиолит

Етіологія

Бронхиолит – це гостре інфекційне захворювання вірусної етіології з ураженням нижніх відділів дихальних шляхів, що зустрічається у дітей молодше 18 місяців і характеризується дихальною недостатністю, наявністю свистячих і різнокаліберних хрипів. Діагноз підозрюють по анамнезу, включаючи епідемічесій анамнез; етіологічний агент, респіраторно-синцитіальних вірус, може бути ідентифікований за допомогою експрес-тесту. Лікування підтримують-О і гідратація.

Бронхиолит часто виникає в епідемії переважно у дітей молодше 18 місяців з піком захворюваності у немовлят молодше 6 місяців. Щорічно захворюваність дітей першого року життя складає приблизно 11 випадків/100 дітей. Велика частина випадків виникає з листопада по квітень з піком захворюваності протягом січня і лютого.

Велика частина випадків викликається респіраторно-синцитіальним вірусом і вірусом парагрипу типу 3; менш часто мають місце віруси грипу А і В, парагрипу типу 1 і 2, метапневмовірус та аденовіруси. Рідкісними причинами є риновіруси, ентеровіруси, вірус кору та Mycoplasma pneumoniae.

Вірус поширюється з верхніх дихальних шляхів в середні і дрібні бронхи і бронхіоли, викликаючи некроз епітелію. Розвиваються набряк і ексудація призводять до часткової обструкції, найбільш яскраво виявляється під час видиху і ведучою до утворення повітряної пастки. Повна обструкція і всмоктування повітря з альвеол призводять до утворення множинних ділянок ателектазу.

Зазвичай у дитини відзначаються симптоми гострої інфекції верхніх дихальних шляхів з прогресуючим розвитком дихальної недостатності, яка характеризується тахіпное, втяжением податливих місць грудної клітки і покашлюванням. У маленьких дітей захворювання може проявитися повторюваними епізодами апное, більш характерні симптоми з’являються через 24-48 годин. Ознаки дихальної недостатності можуть включати періоральний ціаноз, посилюється втягнення податливих місць грудної клітки і свистяче дихання. Лихоманка відзначається як правило, але не завжди. Дитина на початку захворювання перебуває в задовільному стані без ознак дихальної недостатності, за винятком тахіпное і втягнення податливих місць грудної клітини, однак стан його може швидко погіршитися з розвитком інфекційного процесу аж до летаргії. Може розвинутися дегідратація через блювання і зниження надходження і рідини. З прогресуванням слабкості дихання може ставати більш поверхневим і неефективним, що призводить до респіраторного ацидозу. При аускультації чути свистячі хрипи, подовження видиху і часто мелкопузирчатие вологі хрипи. У багатьох дітей паралельно розвивається гострий середній отит.

Діагноз

Діагноз підозрюють на підставі анамнезу, обстеження, проявів захворювання і переходу його в епідемію. Симптоми, подібні з бронхіолітом, можуть зустрічатися при астмі, яка частіше відзначається у дітей старше 18 місяців, особливо при наявності в анамнезі свистячого дихання і сімейного анамнезу астми. Гастроезофагеальний рефлюкс з аспірацією шлункового вмісту також може викликати клінічну картінубронхіоліта; множинні епізоди у немовляти можуть бути ключем до цього діагнозу. Аспірація чужорідного тіла рідко проявляється свистячим диханням, про неї слід думати, якщо відзначається раптовий початок, не пов’язане з проявами гострої інфекції верхніх дихальних шляхів.

Пацієнтам, у яких підозрюють бронхіоліт, слід провести пульсоксиметр для оцінки оксигенації. Подальшого обстеження при легких випадках з нормальною оксигенацією не потрібно, однак у випадку гіпоксемії потрібне проведення рентгенографії грудної клітини для підтвердження діагнозу. На рентгенограмі, як правило, знаходять сплощення діафрагми, підвищену прозорість легеневих полів, помітну реакцію коренів. Можуть відзначатися інфільтративні тіні через ателектазів або РСВ-пневмоній, які відносно часто зустрічаються у дітей з РСВ-бронхіолітом. Експрес-тест для виявлення РСВ-антигену, який проводять у мазку або змиві з носа, є діагностично, проте не завжди необхідний; його можна залишити для пацієнтів з станом, досить важким для того, щоб дитина потребував госпіталізації. Інші лабораторні дослідження неспецифічні; приблизно у 2/3 дітей відзначається лейкоцитоз 10 000 – 15 000 /мкл. У більшості відзначається 50-70% лімфоцитів у лейкоцитарній формулі.

Прогноз і лікування

Прогноз сприятливий; більша частина дітей одужує через 3-5 днів без наслідків, летальність менше 1% при адекватній медичної допомоги. У дітей, які перенесли бронхіоліт в ранньому дитинстві, очікується більш висока частота розвитку бронхіальної астми, проте ця взаємозв’язок суперечлива.

Лікування підтримує, більшу частину дітей можна лікувати вдома, забезпечуючи їм комфортні умови і адекватну гідратацію. Показання до госпіталізації включають підсилюється дихальну недостатність, тяжкість захворювання (ціаноз, слабкість, млявість), апное в анамнезі та наявність ателектазів на рентгенограмі. Діти з фоновими станами, такими як захворювання серця, імунодефіцит, бронхолегочная дисплазія, які обтяжують перебіг захворювання і ризик ускладнень, також повинні розглядатися як кандидати на госпіталізацію. У госпіталізованих дітей 30-40% подають за допомогою кисневої палатки або маски. Цього зазвичай достатньо для підтримки сатурації Про більш 90%. Інтубація трахеі показана при важких повторних апное, гіпоксемії, що не відповідає на застосування О, або затримці СО, або якщо дитина не може видалити секрет з бронхів.

Гідратацію слід підтримувати частими маленькими порціями пиття. Дітям у більш важкому стані показана інфузійна терапія, рівень гідратації слід оцінювати, контролюючи діурез і питому вагу сечі, а також електроліти крові.

Є дані, що системне введення глюкокортикоїдів може бути ефективно при ранньому їх призначенні або у пацієнтів із захворюваннями, чутливими до глюкокортикоїдної терапії (бронхолегочная дисплазія, бронхіальна астма), однак для більшості госпіталізованих дітей ефект не доведений.

Призначення антибіотиків слід уникати, крім ситуації, коли приєднується вторинна бактеріальна інфекція (рідкісне ускладнення). Бронходилататори не завжди однаково ефективні, однак у значної частини дітей настає короткочасне поліпшення. Особливо це характерно для дітей, у яких в анамнезі вже було свистяче дихання. Терміни перебування в стаціонарі найімовірніше не скорочуються.

Рибавірин, антивірусний препарат, з in vitro активністю проти РСВ, вірусів грипу та кору не ефективний у клініці і більше не рекомендований до застосування; також він є потенційно токсичним для персоналу лікарень. Були спроби застосування анти-РСВ-імуноглобуліну, проте він достовірно не ефективний.

Профілактика РСВ-інфекції проводиться шляхом пасивної імунопрофілактики моноклональними антитілами до РСВ (палівізумаб). При цьому знижується частота госпіталізацій, однак це дорогий метод, і він показаний дітям з групи високого ризику (див. «Показання та дози» на стор 2072).

Подальша інформація

Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.