Бруцельозний увеїт

Бруцельозний увеїт – це бактеріальне запалення судинної оболонки ока, спричинене мікроорганізмами роду бруцел. Основними симптомами захворювання є гіперемія кон’юнктиви, світлобоязнь, зниження гостроти зору, поява «плаваючих помутнінь» і «мушок» перед очима. Для встановлення діагнозу застосовується біомікроскопія, офтальмоскопія, безконтактна тонометрія, візометрія, УЗД та лабораторні тести (РІФ, ПЛР, проба Бюрне). Етіотропне лікування зводиться до призначення місцевої та системної антибіотикотерапії. Симптоматично використовуються гіпотензивні препарати, НПЗЗ та глюкокортикостероїди.

Бруцельозний увеїт – це запальний процес, що розвивається у увеальной оболонці. 1886 року англійський вчений Девід Брюс виявив невідому раніше групу бактерій – бруцели, а також описав симптоми інфікування ними основних органів та систем. Ураження очей при бруцельозі спостерігається у 26% пацієнтів. Патологія поширена повсюдно, проте рівень захворюваності найвищий у сільськогосподарських регіонах. Близько 74% хворих вказують на контакт із тваринами, 70% – на споживання свіжого молока, сиру чи печінки. У 38% випадків відзначається позитивний сімейний анамнез бруцельозу.

Етіологія захворювання пов’язана з безпосереднім інфікуванням судинної оболонки очей бактеріями роду бруцел. Представники мікроорганізмів цього класу є дрібними грамнегативними аеробними коккобактеріями. Завдяки здатності до внутрішньоклітинного розмноження, патологічні агенти зберігаються в організмі тривалий час. Оптимальна температура життєдіяльності бактерій – 37°С. Бактерії дуже вимогливі до умов живильного середовища. Збудниками захворювання вважаються три основні патогенні для людини види бруцел: мальтійська (Brucella melitensis), бичача (Brucella abortus), свиняча (Brucella suis).

Для бруцел характерна висока здатність, що проникає. Вони проходять через кон’юнктиву та викликають ураження оболонок переднього сегмента ока з безпосереднім переходом на хоріоретинальну зону. Також бактерії проникають через ділянки мікротравматизації шкіри і навіть неушкоджені слизові оболонки органів дихальної та травної систем. Далі зі струмом лімфи вони поширюються організмом і осідають у лімфатичних вузлах. Наступна гематогенна дисемінація мікроорганізмів стає причиною інфікування судинної оболонки без первинного запалення кон’юнктиви.

Бруцели можуть знаходитися всередині фагоцитів та інгібувати злиття фагосом з лізосомами. Бактерії утворюють L-форми, що тривалий час персистують в організмі, що призводить до утворення гранульом. При зворотному переході у вихідну форму виникає рецидив бруцельозного увеїту. Для захворювання характерна виражена гіперчутливість уповільненого типу. При бруцельозі в патологічний процес можуть залучатися всі структури очного яблука, найбільшу небезпеку становить розвиток панувеїту. Морфологічний субстрат хвороби – гранулематозне запалення зі схильністю до формування багатьох ексудатів хоріоїди.

Клінічна картина захворювання багато в чому залежить від виду збудника. При зараженні мальтійської бруцеллою для патології характерно важкий затяжний перебіг з високою ймовірністю хронізації. Інші види мікроорганізмів викликають легші форми запалення судинної оболонки очного яблука. При ізольованому бруцельозному увеїті патологічні зміни виявляються з одного боку. Після закінчення певного проміжку часу аналогічна поразка виявляється в області другого ока. Якщо захворювання розвивається і натомість генералізованого бруцельозу, симптоматика завжди симетрична.

При передньому увеїті хворі пред’являють скарги на дискомфорт і болючість у періорбітальній ділянці, почервоніння очей, виражену світлобоязнь та сльозотечу. У разі інтермедіарної локалізації процесу основними симптомами хвороби є «затуманювання» зору, поява «мушок» та «плавних помутнінь» перед очима. Прогресування захворювання призводить до зниження гостроти зору. При ускладненому перебігу бруцельозного увеїту з’являються темні плями в полі зору. Через сильний біль пацієнти стуляють повіки і заплющують очі руками. Яскраве світло потенціює посилення клінічної симптоматики.

При передній формі увеїту часто відзначається стрічкоподібна дистрофія райдужної оболонки і кератопатія, утворюються задні синехії. Підвищення внутрішньоочного тиску (ВГД) стає причиною офтальмогіпертензії. При порушенні внутрішньоочної гідродинаміки значно зростає ризик розвитку вторинної глаукоми. При супутньому ураженні кришталика прогресує задньокапсулярна катаракта. Найбільш грізне ускладнення бруцельозного увеїту – ексудативне відшарування сітківки. У деяких пацієнтів бруцельозний увеїт поєднується з вираженим реактивним запаленням склоподібного тіла та набряком макулярної зони сітківки. Поширення патологічного процесу попри всі структури увеального тракту призводить до панувеїту (іридоциклохороїдиту).

Постановка діагнозу здійснюється інфекціоністом та лікарем-офтальмологом, базується на анамнестичних відомостях, даних фізикального обстеження, результатах інструментальної та лабораторної діагностики. Додатково проводиться пальпація лімфатичних вузлів, УЗД органів черевної порожнини та рентгенографія грудної клітки для виключення генералізованої форми бруцельозу. Призначаються такі методи дослідження:

• Реакція імунофлуоресценції (РІФ). Патологічний матеріал обробляють за допомогою спеціальних мічених флуорохром антитіл. За наявності мазку антигенів бруцел вони зв’язуються з антитілами. Під час розгляду мазка через люмінесцентний мікроскоп виявляється характерне світіння.
• Культуральне дослідження. Виконується посів крові на живильні середовища. Зростання колоній бруцел свідчить про наявність цих бактерій в організмі. Підтвердити діагноз культуральним методом можна лише 50-70% випадків.
• Шкірно-алергічна проба Бюрне. При сенсибілізації організму внутрішньошкірна алергічна проба із бруцеліном позитивна. На місці введення алергену з’являється червона болісна папула овальної форми, що височить над рівнем шкіри.
• Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Це серологічний метод діагностики, що дозволяє виявити ДНК бруцел у біологічному матеріалі за допомогою ампліфікації нуклеїнових кислот. Достовірність результату сягає 98-100%.

Візуально визначається гіперемія та набряклість переднього відділу очей, мацерація шкіри в навколоочній ділянці. При односторонньому процесі спостерігається анізокорія за рахунок звуження діаметра зіниці отвори на ураженій стороні. Для підтвердження специфічних змін при бруцельозному увеїті застосовуються такі методи інструментальної діагностики:

• Офтальмоскопія. При огляді очного дна видно ознаки набряку диска зорового нерва та внутрішньої оболонки. У периферичних відділах виявляються хоріоретинальні вогнища запалення із чітко окресленими межами. При вираженій ексудації відзначається відшарування сітківки.
• Огляд переднього сегмента. При біомікроскопії ока візуалізується перикорнеальна ін’єкція, гранулематозні осередки райдужної оболонки та задні синехії. Визначається клітинна реакція склоподібного тіла. При хронічній течії проглядаються локальні потовщення райдужної оболонки.
• Візіометрія. При легкому перебігу хвороби гострота зору відповідає референтним значенням. Для важких форм бруцельозного увеїту характерна виражена зорова дисфункція, тип клінічної рефракції відповідає міопії високого ступеня.
• Вимірювання внутрішньоочного тиску. Розрізняють увеїти з гіпо-або гіпертензією. Тонометрія здійснюється безконтактним способом. Значення внутрішньоочного тиску безпосередньо залежить від прохідності трабекулярної мережі. При порушенні циркуляції рідкої вологи ВГД значно підвищується.
• УЗД очі. Ультразвукове дослідження застосовується при помутнінні оптичних середовищ очного яблука та неможливості виконання офтальмоскопії. У режимі АВ-сканування виявляється набряк структур увеального тракту, клітинні суспензії в порожнині склоподібного тіла.
• Огляд передньої камери. Гоніоскопія проводиться у разі підвищення ВГД. Візуально визначаються передні синехії, ознаки неоваскуляризації райдужної оболонки та кута передньої камери. При затяжному перебігу видно осередки організованого ексудату.

Терапевтична тактика залежить від особливостей перебігу захворювання. Етіотропна терапія базується на призначенні антибіотиків із групи тетрациклінів та аміноглікозидів. Для досягнення необхідного ефекту, крім зазначених препаратів, застосовують лікарські засоби, здатні проникати всередину клітин – сульфаніламіди (нетилміцин). Найдієвішою схемою лікування прийнято вважати комбінацію доксицикліну та нетилміцину. Тривалість курсу складає 21 день. Далі протягом 1 тижня показаний прийом лише антибіотика тетрациклінового ряду.

За відсутності ефекту від призначеної терапії рекомендовано введення препаратів із групи резерву. До них належать такі представники класу фторхінолонів: ципрофлоксацину гідрохлорид, норфлоксацин, офлоксацин. Ці медикаменти використовуються самостійно або в поєднанні з доксицикліном. Додатково комплекс лікування включають місцеві нестероїдні протизапальні засоби. При тяжкому перебігу показані інстиляції глюкокортикостероїдів. Системне введення гормональних препаратів виправдане лише при вираженій алергічній реакції (кропив’янка, набряк Квінке). При розвитку симптомів офтальмогіпертензії до програми лікування додають інстиляції гіпотензивних крапель.

Прогноз при бруцельозному увеїті сумнівний. Хронізація процесу супроводжується утворенням щільних сполучнотканинних гранульом на структурах увеального тракту, що стають причиною стійкого зниження гостроти зору. Після лікування формується нестійкий імунітет, через 3-5 років можлива реінфекція. З метою специфічної профілактики населення із групи ризику розроблено спеціальну вакцину, проте вона ефективна лише протягом 10-12 місяців, тому щороку показано повторне проведення щеплення. Неспецифічні превентивні заходи зводяться до миття рук із милом чи обробці антисептиками перед дотиками до навколоочкової області. Рекомендується пити пастеризоване чи кип’ячене молоко, споживати термічно оброблене м’ясо.