Бубонна чума

Бубонна чума – це карантинна природно-осередкова інфекція. Основним клінічним симптомом є наявність чумного бубона. Для нозології характерна висока лихоманка, виражена інтоксикація, при імуносупресії можлива вісцеральна поразка, генералізація інфекції. Діагностика побудована на виявленні збудника в біологічних матеріалах (мікроскопія, посів, ПЛР), серологічні методи малоінформативні практично не застосовуються. Лікування проводиться в умовах обов’язкового карантину, включає антимікробну етіотропну терапію, масивну дезінтоксикацію, симптоматичні методи. Рідше вдаються до хірургічних втручань.

Бубонна чума відноситься до трансмісивних захворювань. Перші письмові згадки про симптоми цієї інфекції зустрічаються в оповідях про Гільгамеш, Старий Заповіт Біблії. Однак чумна паличка була відкрита лише у 1894 році – одночасно японським (Сібасабуро) та французьким (Єнсен) вченими. Чума поширена повсюдно, найбільш небезпечними зонами вважаються США, Китай, Бразилія, Перу, В’єтнам, Монголія та інші країни. Висока захворюваність зареєстрована на Алтаї, Кавказі, Ставропілля. Сезонність бубонної чуми – літні та осінні місяці; характерна стадійність епідемічного процесу у природі. Чоловіки частіше страждають на цю форму захворювання.

Збудник хвороби – бактерія Yersinia pestis. Джерелом та резервуаром інфекції служать хворі люди, гризуни, зайці, лисиці, верблюди, домашні кішки та інші тварини. Переносники – блохи, у травному тракті яких розмножуються чумні палички. Заразними комахи стають вже через 3-5 діб після потрапляння в них збудника і залишаються такими протягом року. При укусі блоха зригує всередину ранки вміст шлунка з великою кількістю бактерій. Також описані повітряно-краплинний, фекально-оральний та контактно-побутові шляхи інфікування.

Основними факторами ризику зараження бубонною чумою вважаються проживання та несення військової служби на ендемічних територіях, професії, пов’язані з винищенням гризунів, роботою у зерносховищах, ветеринарній службі. Небезпеки наражаються на археологічні експедиції, що розкривають місця старовинних поховань, а також тваринники, медичний персонал, пастухи, туристи, працівники міжнародних аеропортів, зоопарків. Бубонну чуму найбільш схильні діти, особи, які не досягли 20-ти років, і дорослі чоловіки.

Після проникнення в організм чумні бактерії розмножуються на місці застосування, утворюючи запальний ущільнений ділянку чи папулу, пустулу з геморагічним вмістом. Поширення збудника відбувається лімфогенно до регіонарних лімфатичних вузлів, усередині яких розмножуються бактерії. Особливістю Y. рestis є здатність до придушення фагоцитарної активності макрофагів, внутрішньоклітинного розмноження у них. При цьому виділяється велика кількість токсинів, продуктів розпаду тканин, збудників, що зумовлює інтоксикаційні симптоми.

Щільна фіброзна нодулярна оболонка перешкоджає попаданню в осередок запалення поліморфно-ядерних лейкоцитів та специфічних антитіл. Активна реплікація збудника сприяє розплавленню та збільшенню лімфатичної тканини регіонарних вузлів, внаслідок чого виникають конгломерати. Тривала персистенція, масивний запальний процес призводить до геморагічного некрозу нодулярної тканини та виходу чумної палички у системний кровотік з подальшою генералізацією інфекції; у 10-20% випадків розвиваються симптоми вторинно-легеневої чуми.

Інкубаційний період становить 2-6 діб, рідше 1-12 діб, провідними симптомами є наростаючі локальні болі (зазвичай у паху), лихоманка до 39-40 ° C і більше. Пацієнти змушені зберігати незручні пози для зменшення больових відчуттів. Характерні сильні озноби, виражена слабкість, головний біль, розлади сну, занепокоєння, дискоординація рухів, іноді марення, галюцинації. Близько половини хворих на бубону чуму відзначають симптоми розладів ШКТ: абдомінальні болі, нудоту, блювання, епізоди діареї.

Через 1-3 дні без лікування переважно в пахвинній ділянці, рідше в зоні пахв або шиї виявляється дуже щільне, різко болісне утворення з гіперемованою, гарячою, іноді блискучою над ним шкірою. Конгломерат нерухомий, оскільки спаяний з навколишньою клітковиною. Рухи кінцівки (частіше – нижньої) обмежуються. Через кілька днів освіта розм’якшується, в ньому з’являються пульсуючі болі, може утворюватися свищевий отвір з гнійним вмістом, що виливається. Після розтину бубона хворі відзначають деяке поліпшення самопочуття, зменшення симптомів.

До найчастіших негативних наслідків бубонної чуми відносять симптоми з боку системи згортання крові (до 86% хворих), що в 5-10% випадків призводить до виникнення сухої гангрени шкіри, верхніх і нижніх кінцівок. 5-50% пацієнтів мають ускладнення як одиничних, множинних, чи потужних крововиливів. У хворих на бубону чуму з порушеннями імунітету, тяжкими супутніми хворобами системного характеру на 2-3 добу захворювання виникає перехід у генералізовану форму.

Стандарти діагностики бубонної чуми передбачають консультацію інфекціоніста, інші лікарі залучаються для огляду та лікування за показаннями. Важливим елементом діагностичного пошуку є збирання епідеміологічного анамнезу, суворе дотримання правил огляду, взяття, транспортування та досліджень біологічних субстанцій; роботу з ними дозволено лише за умов лабораторій карантинних інфекцій. Найбільш інформативними інструментальними та лабораторними дослідженнями при бубонній чумі вважаються:

• Фізикальні дані. Об’єктивно визначаються симптоми інтоксикаційного залучення ЦНС: хворі збуджені, неспокійні, невиразна мова. Пальпаторно бубон є різко болючий малорухливий конгломерат лімфовузлів з нечіткими контурами, гіперемированной гарячою шкірою з нього, флюктуацією чи свищами; у освіти з’являються чумні фліктени. Зазначається вимушена поза пацієнта. Патологічних змін з боку внутрішніх органів зазвичай відсутні.
• Лабораторні дослідження. Загальноклінічний аналіз крові характеризується вираженим лейкоцитозом, зрушенням лейкоцитарної формули вліво, нейтрофілозом, наростаючою тромбоцитопенією, вторинною анемією, прискоренням ШОЕ. Зміни біохімічних параметрів транзиторні частіше відзначається збільшення активності АЛТ, АСТ, загального білірубіну, сечовини, креатиніну, гіпопротеїнемія. У загальному аналізі сечі виявляється еритроцитурія.
• Виявлення інфекційних агентів. Через 1-2 години лабораторія повинна надати результати мікроскопії свищевого відділення або пунктату бубона; дозволяється застосування ПЛР. Обов’язковим є посів біологічних матеріалів на живильні середовища. Серологічні методики (ІФА, РПГА) можна оцінити тільки з 2-го тижня інфекції, досліджуючи парні сироватки з інтервалом 14 днів для фіксації зростання титру антитіл щонайменше чотириразово.
• Інструментальні методики. Обов’язковим є проведення рентгенографії грудної клітини для виключення рентгенологічних симптомів чумної пневмонії; рідше показано КТ, МРТ. З метою диференціального діагнозу із злоякісними новоутвореннями рекомендується ультразвукове дослідження молочних залоз, малого тазу, органів черевної порожнини, м’яких тканин, заочеревинного простору, лімфатичних вузлів; під контролем УЗД можлива пункція бубона.

Диференціальна діагностика здійснюється з туляремією (малоболісний, не спаяний зі шкірою бубон). При туберкульозі зростання лімфовузла поступове, є вказівки на імунодефіцит, симптоми туберкульозу в анамнезі. Укус щура, плямисто-уртикарний висип або подряпування кішкою, лімфангоїт свідчать на користь содоку та хвороби котячих подряпин відповідно. Лімфогранулематоз маніфестує симптомами ураження легень, кісток, ШКТ. Хламідіозна інфекція іноді протікає з пахвинним одностороннім лімфаденітом, спаюванням з навколишніми тканинами, формуванням нориць.

Усі пацієнти з підозрою на захворювання або з патогномонічними симптомами обов’язково госпіталізуються до боксованої палати інфекційного відділення для негайного початку лікування. Постільний режим призначається до 4-5 днів нормалізації температури тіла, рух обмежується боксом. Дієтичні рекомендації неспецифічні, обумовлені необхідністю введення антибіотиків із широким спектром небажаних токсичних явищ, тому з раціону хворого виключається важка їжа та алкоголь. Питний режим збільшується з метою дезінтоксикації.

Консервативна терапія

Лікування хворих із бубонною чумою спрямоване на зниження вираженості симптомів, профілактику зараження інших людей. Пацієнтам обов’язково призначаються антибактеріальні засоби, ефективні щодо збудника та вводяться парентерально. До таких відносяться стрептоміцин, тетрацикліни, фторхінолони, аміноглікозиди, цефалоспорини, рифампіцин. Потрібна масивна внутрішньовенна дезінтоксикація глюкозо-сольовими, сукцинат-вмісними розчинами, призначення знеболювальних, протизапальних, жарознижувальних засобів. Об’єм симптоматичного лікування залежить від клінічної необхідності.

Хірургічне лікування

Місцеве лікування бубонів поза їх розм’якшенням не проводиться. З лікувально-діагностичною метою може здійснюватися тонкоголкова пункційна біопсія лімфатичних вузлів з одночасним випорожненням бубона. За наявності шкірної виразки проводять її висічення з метою гістологічного дослідження. Хірургічне розтин та дренування бубонів рекомендовано при появі симптому флюктуації конгломератів, одночасно внутрішньобубонно вводять антибіотики, активні щодо Y. Pestis, стрептококів та стафілококів.

Експериментальне лікування

У ході сучасних досліджень встановлено, що макрофаги несуть на собі рецептор до кортикостероїдів, що сприяє потенціювання дії власної імунної системи при симптомах бубонної чуми. В експериментах з лікуванням мишей було доведено підвищення макрофагальної здатності інфільтрувати інфіковані тканини та поглинати апоптозні нейтрофіли під дією зазначених гормональних препаратів. Також було відзначено посилення бактеріального поглинання та покращення виживання заражених тварин.

Прогноз за відсутності лікування серйозний, смертність сягає 7-26%. Найбільш несприятливими локалізаціями вважаються пахвові (15-20%) та шийні (5%) зони через ризик розвитку симптомів легеневої форми хвороби та набряку повітропровідних шляхів. Загальна тривалість стаціонарного лікування для хворих, які страждають на бубонну чуму, повинна становити не менше 4-х тижнів, медичне спостереження після виписки – не менше 3-х місяців. Термін ізоляції контактних осіб – 7 днів.

Специфічна профілактика показана особам, які проживають в ендемічних регіонах, туристам, військовим. Вакцинація здійснюється сухою живою вакциною. До неспецифічних заходів відноситься суворий санітарний контроль над системами водопостачання та водовідведення, планова дератизація в каналізаційних колекторах, нагляд за мігрантами, туристами, продуктами, що ввозяться, тваринами. Важливими заходами боротьби з поширенням чуми є рання ізоляція та лікування хворих, карантинізація контактних осіб, дезінфекція в осередку, покращення санітарно-гігієнічних умов життя.