Бульбоспінальна аміотрофія Кеннеді

Бульбоспінальна аміотрофія Кеннеді – це доросла форма спинальної м’язової атрофії, відмінною особливістю якої є повільний і відносно сприятливий перебіг. Проявляється поєднанням млявих парезів проксимальних м’язових груп кінцівок, бульбарного синдрому та ендокринних розладів. Діагностичний пошук проводиться із застосуванням електронейроміографії, дослідження м’язового біоптату, генеалогічного аналізу, ДНК-діагностики, оцінки андрогенного профілю. Терапія симптоматична: метаболічні, гормональні засоби, бета-агоністи, лікувальна гімнастика, масаж.

Бульбоспінальна аміотрофія Кеннеді – генетично обумовлена ​​рідкісна патологія нервової системи, що супроводжується ендокринними порушеннями. Своєю назвою завдячує американському неврологу В. Кеннеді, який вперше детально описав її в 1968 р. Успадковується рецесивно зчеплено з Х-хромосомою. Поряд зі скапулоперонеальною, дистальною, мономелічною, окулофарингеальною м’язовою атрофією, у клінічній неврології аміотрофія Кеннеді відноситься до дорослих форм спинальних аміотрофій. Її дебют відбувається після 40-річного віку.

Згідно зі світовою статистикою, поширеність знаходиться на рівні 25 випадків на 1 млн осіб. На кінець ХХ століття у Росії було зареєстровано лише 10 верифікованих сімейних випадків бульбоспінальної аміотрофії. Подібна рідкість може бути пов’язана з недостатньо точною діагностикою, внаслідок якої захворювання сприймається як бічний аміотрофічний склероз.

Генетичним субстратом захворювання є експансія (збільшення числа повторів) триплету ЦАГ (цитозин-аденін-гуанін) у гені андрогенного рецептора, що локалізується на ділянці Хq21-22 довгого плеча Х-хромосоми.

Зчеплене з Х-хромосомою успадкування бульбоспінальної аміотрофії зумовлює захворюваність переважно осіб чоловічої статі. Жінка може захворіти у випадку, якщо вона успадковує одну дефектну Х-хромосому від матері, а другу від батька. Однак у жінок аміотрофія Кеннеді має м’якший перебіг, тяжкі випадки спостерігаються рідко, можлива субклінічна форма.

Ядро патогенезу становлять дегенеративні зміни ядер мозкового стовбура та передніх рогів спинного мозку. У результаті генетичної мутації патологічно змінений білок андрогенного рецептора розташовується над ядрі клітин, а цитоплазмі. Завдяки стійкості мутантного білка до дії протеолітичних ферментів лізосом він починає накопичуватися у великих кількостях, надає цитотоксичну дію та порушує функцію мітохондрій, тим самим викликаючи загибель рухових нейронів спинного мозку та нейронів ядер довгастого мозку.

Внаслідок дефекту іннервації та нейротрофіки м’язів вдруге виникає їхня поступова атрофія. Поразка стовбура призводить до розвитку бульбарного синдрому і виникає через 10-20 років після появи периферичних парезів, пов’язаних із ураженням спинальних мотонейронів передніх рогів. Також мутації в рецепторі призводять до зниження його чутливості до чоловічих статевих гормонів (тестостерону, дигідротестостерону) – розвиваються зміни в репродуктивній функції (атрофія яєчок, падіння фертильності), розлади ліпідного та білкового обміну (зменшення м’язової маси, ожиріння, зниження мінеральної).

Маніфестація захворювання, як правило, відбувається у період від 40 до 50 років. Характерно початок з повільно прогресуючої слабкості в проксимальних відділах кінцівок: у плечах та стегнах. Парези супроводжуються фасцикулярними посмикуваннями, м’язовою гіпотонією, атрофією м’язової тканини, згасанням сухожильних рефлексів; поступово поширюються дещо дистальніше. Чутлива сфера залишається інтактною. Патологічні пірамідні знаки відсутні.

Через 10-20 років від дебюту виникають періоральні фасцикуляції, бульбарні прояви (дисфагія, дисфонія, дизартрія), фасцикуляції та атрофічні зміни мови. Можуть сформуватись контрактури суглобів. Фасцікуляції періоральної мускулатури виступають маркером бульбоспінальної аміотрофії. Вони є швидкими мимовільними скороченнями розташованих навколо рота м’язів, що призводять до посмикування куточків рота або витягування губ трубочкою.

Найчастіше аміотрофія Кеннеді супроводжується ендокринною патологією. У хворих чоловіків спостерігаються гінекомастія, зниження лібідо, імпотенція, атрофія тестикул. Приблизно у третини діагностується чоловіча безплідність, пов’язана з азооспермією. У 30% випадків відзначається цукровий діабет. Симптоми гіпогонадизму та ознаки фемінізації виявляються на тлі нормальних показників тестостерону крові і, швидше за все, обумовлені дефектом андрогенних рецепторів, що полягає в їхній нечутливості до чоловічих гормонів.

Незважаючи на генетичний характер захворювання та ураження центральної нервової системи, завдяки пізній маніфестації та повільному прогресу серйозні життєзагрозливі ускладнення при бульбоспінальній аміотрофії Кеннеді трапляються рідко. Найчастіші несприятливі (еректильна дисфункція, первинна безплідність) наслідки пов’язані з низькою чутливістю до тестостерону.

Часті падіння внаслідок м’язової слабкості та остеопороз підвищують ризик патологічних переломів. Вкрай рідко, у важких ситуаціях через атрофію м’язів глотки та дихальної мускулатури можливе попадання їжі в дихальні шляхи (аспірація) та дихальна недостатність. У одиниць виявляють рак грудної залози.

Пацієнти з бульбоспінальною аміотрофією Кеннеді знаходяться під спільним наглядом лікаря-невролога та ендокринолога. При загальному огляді хворого звертається увага на зниження м’язового тонусу, ослаблення сухожильних рефлексів, псевдогіпертрофію литкових м’язів. Додаткові методи обстеження включають:

• Лабораторні дослідження. У біохімічному аналізі крові спостерігається збільшення концентрації глюкози, глікованого гемоглобіну, креатинфосфокінази, печінкових трансаміназ (АЛТ, АСТ). Незважаючи на яскраво виражений у клінічній картині гіпогонадизм, рівень тестостерону в крові нормальний або навіть трохи підвищений. В аналізі сечі виявляється глюкозурія та підвищення відносної щільності.
• ЕМГ. При проведенні голчастої електроміографії виявляють збільшення середньої тривалості, середньої та максимальної амплітуди потенціалів дії. Можуть бути зареєстровані потенціали фібриляції м’язів.
• Гістологія При гістологічному дослідженні у спинному мозку відзначаються нейроаксональна дегенерація, у м’язах – некроз міофібрил, розростання сполучної та жирової тканини.
• Генетичне дослідження. ДНК-тест вважається верифікуючим методом діагностики. за допомогою полімеразної ланцюгової реакції в гені рецептора андрогенів виявляється збільшення кількості повторів (ЦАГ).

Диференційна діагностика

Диференціальний діагноз проводиться з іншими нейродегенеративними захворюваннями, що торкаються м’язів:

Відмінна особливість бульбоспінальної аміотрофії полягає у поєднанні ураження рухових нейронів та ендокринної патології чоловічої статевої сфери (гіпогонадизмом).

Усіх пацієнтів необхідно обов’язково госпіталізувати до неврологічного стаціонару. На сьогоднішній день не існує методів лікування, здатних запобігти дегенеративним процесам у нервових клітинах. Усі напрями терапії мають симптоматичний характер. Хворим на порушення вуглеводного обміну (цукровий діабет, зниження толерантності до глюкози) рекомендується дотримання дієти з обмеженням вуглеводів.

Допомога у уповільненні прогресування атрофії в м’язах надають регулярні заняття лікувальною фізкультурою та сеанси масажу. Для лікування бульбоспінальної аміотрофії Кеннеді застосовуються такі лікарські препарати:

• Метаболічні засоби. Для покращення метаболізму в нервовій та м’язовій тканині призначаються ноотропи (пірацетам, гамма-аміномасляна кислота), L-карнітин, препарати, що покращують мітохондріальну функцію (коензим Q10, янтарна кислота).
• Інсулін та цукрознижувальні препарати. У разі розвитку цукрового діабету до лікування додаються інсулін та синтетичні протидіабетичні засоби – бігуаніди (метформін), похідні сульфонілсечовини (глибенкламід).
• Тестостерон. Питання застосування як замісної гормональної терапії тестостероном залишається відкритим. З одного боку, він необхідний боротьби з гіпогонадизмом, з іншого – може погіршити стан хворого шляхом посилення стимуляції патологічних рецепторів.
• Антиандрогени. Враховуючи ймовірну роль тестостерону у пошкодженні мотонейронів, патогенетично обґрунтовано призначення препаратів, що знижують його вироблення (лейпрорелін, дутастерид) або блокують андрогенні рецептори (флутамід).
• Кленбутерол. Нещодавні дослідження показали, що використання для лікування аміотрофії Кеннеді агоніста бета-адренергічних рецепторів Кленбутеролу показало ефективність зменшення м’язової слабкості у пацієнтів.

Прогноз аміотрофії Кеннеді щодо сприятливий. Завдяки повільному перебігу пацієнти зберігають здатність до пересування та самообслуговування. Тривалість життя не менше, ніж загалом у популяції. Однак через гормональні розлади є підвищена ймовірність розвитку злоякісних новоутворень, зокрема раку грудної залози у чоловіків.