Бульозний пемфігоїд

Бульозний пемфігоїд – хронічне аутоімунне захворювання шкіри, що вражає в основному осіб старшого віку. Його симптоми подібні до таких при пухирчатці і зводяться до утворення напружених бульбашок на шкірних покривах рук, ніг, а також живота; розподіл патологічних вогнищ, як правило, симетричний. Діагностика бульозного пемфігоїду проводиться з допомогою огляду пацієнта, гістологічного вивчення тканин шкіри на уражених ділянках, імунологічних досліджень. Лікування захворювання включає імуносупресивну і цитотоксичну терапію з використанням глюкокортикостероїдних і цитостатичних засобів.

Бульозний пемфігоїд (парапемфігус, старечий герпетиформний дерматит) – хронічне рецидивне захворювання аутоімунного характеру, що характеризується ураженням субепідермальних шарів шкіри з розвитком напружених бульбашок та інших патологічних змін. На відміну від звичайної пухирчатки, при цьому захворюванні не відбувається акантоліз, а формування бульбашок в епідермісі є вторинним процесом. Вперше на це звернув увагу в 1953 Левер, який і виділив бульозний пемфігоід в окрему нозологічну одиницю – до цього терміном «пемфігус» об’єднували всі типи пухирчастої висипки. Патології схильні в основному особи старше 60 років, але в дерматології описано близько 100 випадків, коли бульозний пемфігоїд розвивався у дитячому чи підлітковому віці. Такі форми захворювання отримали назву інфантильного та підліткового бульозного пемфігоїду відповідно.

Також є вказівки на взаємозв’язок між цим бульозним дерматозом та деякими онкологічними захворюваннями, що дозволяє розглядати його як паранеопластичний процес. Описано хворих з цією патологією, що розвивається на тлі раку шлунка, легень, сечового міхура. У деяких випадках бульозний пемфігоїд може бути спровокований прийомом лікарських засобів (фуросемід, йодид калію, амоксицилін), травмою шкіри. Зустрічається захворювання становить близько 1-13 випадків на 1 мільйон населення, серед хворих переважають чоловіки похилого віку. Ризик розвитку бульозного пемфігоїду дуже сильно підвищується з віком – підраховано, що ймовірність захворіти на цю патологію у 90 років більш ніж у 300 разів вища, ніж у 60.

Етіологія бульозного пемфігоїду зараз залишається предметом наукової дискусії, дослідження в цій галузі допомогли сформувати декілька основних гіпотез, що пояснюють причини цього стану. Найбільш поширена думка, що це аутоімунне захворювання розвивається через наявність певних мутацій, що змінюють головний комплекс гістосумісності. Це частково підтверджується тим, що серед хворих на бульозний пемфігоїд підвищено кількість осіб, які мають як алелю другого класу ГКГС DQB1 0301. Однак на сьогоднішній день не виявлено мутацій або інших генетичних порушень, які можна було б однозначно пов’язати з цим шкірним захворюванням.

Патогенез бульозного пемфігоїду вивчений дещо краще за етіологію, що дозволяє достовірно стверджувати про аутоімунну природу даного стану. Основним об’єктом для атаки імунною системою є два білки епідермісу – один з них, БП180, є трансмембранним протеїном і зараз асоціюється з колагеном 17-го типу. Другий антиген, що бере участь у розвитку бульозного пемфігоїду, БП230, розташовується всередині цитоплазми клітин епідермісу і, імовірно, відноситься до групи плакінів. Ці обидва білки є пов’язаними за своєю функцією – вони беруть участь у формуванні напівдесмосом і підтримують упорядковану структуру багатошарового епітелію.

У всіх хворих на бульозний пемфігоїд у плазмі крові виявляються антитіла класу G, які мають здатність зв’язуватися аутоантигенами БП180 і БП230. Їхня поява пов’язана з розвитком в організмі аутореактивних Т-лімфоцитів проти вищевказаних білків клітин епітелію. Т-лімфоцити відповідають за клітинну імунну відповідь, попутно активуючи В-лімфоцити, що виробляють антитіла. Зв’язування Т-лімфоцитів та антитіл із власними білками шкіри та слизових оболонок активує систему комплементу, що приваблює в патологічне вогнище інші імунокомпетентні клітини, головним чином нейтрофіли та еозинофіли. У деяких хворих на бульозний пемфігоїд виявлено значну участь лаброцитів (огрядних клітин) у патогенезі захворювання.

Спочатку уражаються напівдесмосоми у базальному шарі епідермісу, між відростками клітин виникають численні вакуолі. Їхнє злиття між собою призводить до утворення субепідермального міхура, наповненого ексудатом, зверху він прикривається незміненим епідермісом, у якого збережені міжклітинні зв’язки. Однак потім він піддається некрозу, а регенерація базального шару призводить до покриття дна міхура шаром новоутворених клітин, і вогнище стає внутрішньоепідермальним. Таким чином, на цьому етапі розвитку бульозного пемфігоїду, він найбільше нагадує звичайну пухирчатку, за тим винятком, що розвиток бульбашок відбувся не через акантоліз, а руйнування міжклітинних містків тільки в базальному шарі з його наступною регенерацією.

Запальні процеси при бульозному пемфігоїді неоднаково виражені у різних хворих, проте ознаки хоча б мінімальної інфільтрації шкіри лімфоцитами, нейтрофілами та еозинофілами присутні завжди. Вогнища можуть розташовуватися периваскулярно у разі незначного запалення та заповнювати всю товщу шкіри при виражених запальних процесах, що іноді супроводжують бульозний пемфігоїд.

Найчастіше перші прояви захворювання виникають в осіб старше 60-ти років. Спочатку, до утворення бульбашок (передпухирцева стадія), симптоми бульозного пемфігоїду виражені слабо і досить неспецифічні – хворі скаржаться на свербіж різної інтенсивності, що локалізується на шкірі рук і ніг або нижній частині живота. Іноді можуть спостерігатися почервоніння шкіри, незначні еритематозні висипання. Згодом на уражених ділянках формуються напружені бульбашки, що мають напівсферичну форму та діаметр 1-3 сантиметри. Приблизно у третині випадків бульозного пемфігоїду формуються ерозії на слизових оболонках порожнини рота та піхви. «Кришка» бульбашок, що складається з епідермісу, досить міцна, тому ці утворення мають певну травмостійкість. Вміст пухирів при бульозному пемфігоїді має серозний характер, але в деяких випадках може змінюватися на геморагічний або навіть гнійний.

При розтині бульбашок на поверхні шкіри залишаються ерозії червоного кольору з ніжною та вологою поверхнею. Відновлення епідермісу з них відбувається досить швидко, сліди після загоєння малозначні. Крім бульбашок при бульозному пемфігоїді часто розвиваються уртикарні висипання різних розмірів та інтенсивності. З інших симптомів, окрім свербежу і висипань, у хворих можуть спостерігатися лихоманка, втрата апетиту, схуднення. Особливо часто такі прояви виникають у ослаблених і виснажених осіб, при цьому бульозний пемфігоїд може стати причиною летального результату. Захворювання має тривалий та хронічний перебіг, симптоми та шкірні прояви можуть слабшати та знову активізуватися з часом. До розробки ефективних методів лікування бульозного пемфігоїду було з’ясовано, що у 15-30% випадків може настати мимовільне одужання.

Визначення такого захворювання, як бульозний пемфігоїд, проводиться на підставі даних огляду лікарем-дерматологом, імунологічних досліджень та гістологічного вивчення тканин патологічних вогнищ. При огляді, залежно від етапу розвитку патології, можуть спостерігатися еритематозний висип, сформовані бульбашки, розташовані симетрично, уртикарні висипання різної інтенсивності, що гояться ерозії, іноді покриті кіркою. Загальний аналіз крові приблизно у половині випадків бульозного пемфігоїду показує помірну еозинофілію, іноді лейкоцитоз. Також у периферичній крові за допомогою реакції імунопреципітації можна виявити IgG, що мають здатність зв’язуватися з антигенами БП180 та БП230.

Гістологічні дослідження при бульозному пемфігоїді включають просту світлову мікроскопію і імунофлуоресцентну мікроскопію. При огляді під мікроскопом на різних стадіях формування пухирів можна виявити епідермальну щілину, потім субепідермальний міхур, який перетворюється на внутрішньоепідермальний. Дерма під патологічним осередком різко набрякла, лейкоцитарна інфільтрація, що складається в основному з лімфоцитів, еозинофілів та нейтрофілів, може бути виражена по-різному. Імунофлуоресцентна мікроскопія виявляє скупчення імуноглобулінів класу G і фракцій комплементу (найчастіше С3) вздовж базальної мембрани епідермісу. При бульозному пемфігоїді ці молекули переважно сконцентровані із зовнішнього боку базальної мембрани. Диференціальну діагностику слід проводити зі звичайною пухирчаткою, багатоформною ексудативною еритемою та бульозним епідермолізом.

Препаратами першої лінії, що використовуються для лікування бульозного пемфігоїду, є глюкокортикостероїди – преднізолон, метилпреднізолон та інші. Лікування тривале, починають терапію з високих дозувань стероїдів, поступово знижуючи дозу протягом 6-9-ти місяців. Враховуючи, що багато хворих на бульозний пемфігоїд являють собою особи похилого віку, проводити повноцінну терапію глюкокортикостероїдами неможливо через значні побічні ефекти. Нерідко в такій ситуації лікування здійснюють поєднанням зменшеної дози стероїдів усередину та місцевим застосуванням мазей на їх основі.

Непогані результати має терапія бульозного пемфігоїду імуносупресивними засобами – наприклад циклоспорином. Аналогічно застосовують цитостатичні засоби – метотрексат, циклофосфамід. Значно прискорити одужання та підвищити ефективність терапії при бульозному пемфігоїді може плазмаферез із подвійною фільтрацією. Зовнішньо, крім мазей із глюкокортикостероїдами, використовують антисептики (наприклад, анілінові барвники) для профілактики ускладнень типу вторинної інфекції. Однак у будь-якому випадку лікування цього захворювання дуже тривале і займає не менше півтора року, і навіть при цьому у 15-20% хворих потім виникають рецидиви.

Прогноз та профілактика бульозного пемфігоїду

Прогноз класичного бульозного пемфігоїду здебільшого невизначений. Це тим, що захворювання має хронічний і труднопрогнозируемый характер, більшість хворих – літні особи, часто мають інші супутні патології. Ранні високі оцінки смертності від бульозного пемфігоїду (від 10 до 40%) нині вважаються дещо некоректними, оскільки за підрахунком не враховувався вік, наявність інших захворювань та інші фактори. Дитячі та підліткові форми цієї патології в більшості випадків успішно виліковуються. Особам, які страждають від бульозного пемфігоїду або успішно пройшли лікування, слід уникати впливу на шкіру факторів, що травмують – УФО, високих або низьких температур, механічних травм. Це може спровокувати розвиток рецидиву захворювання.