CAKUT-синдром

CAKUT-синдром – це поєднані вроджені вади розвитку нирок та сечовивідних шляхів. Патологія виникає у результаті тератогенних впливів, спонтанних генетичних мутацій, спадкових хвороб. Основні прояви захворювання: агенезія та гіпоплазія нирок, подвоєння сечоводів, міхурово-сечовідний рефлюкс. Діагностика включає комплекс методів інструментальної візуалізації (УЗД, урографія, КТ або МРТ) у поєднанні з клінічними, біохімічними та генетичними аналізами. Терапія CAKUT-синдрому проводиться диференційовано з урахуванням точного виду та кількості аномалій, ступеня порушення сечовидільної функції.

Абревіатура CAKUT означає термін “congenital anomalies kidney and urinary tract”, який в російській інтерпретації звучить як “вроджені аномалії нирок і сечових шляхів (ВАПМП)”. Частота народження синдрому становить від 3 до 6 випадків на 1000 новонароджених. Він викликає понад 50% випадків хронічної хвороби нирок (ХХН), тому має велике значення у дитячій нефрології. Захворювання з однаковою частотою зустрічається у дітей обох статей. Істотних етнічних і географічних особливостей його поширення не виявлено.

Як і інші вроджені вади у дітей, аномалії нирок та нижніх сечовивідних шляхів мають мультифакторіальну природу та недостатньо вивчену етіологію. Від виду та часу впливу провокуючого фактора залежить, які саме порушення розвитку виникнуть у конкретного пацієнта та наскільки сильно постраждає сечовидільна функція у постнатальному періоді. Основні причини CAKUT-синдрому:

• Генетичні мутації. Розвиток захворювання пов’язують з аномаліями генів PAX2 та HNF1B, які відіграють вирішальну роль в ембріональному формуванні та диференціюванні ниркової тканини та структур сечових шляхів. Якщо патологія супроводжується ураженням інших органів та систем, таку форму хвороби називають синдромним CAKUT.
• Зовнішні дії. Імовірність ниркових аномалій підвищується, якщо вагітна жінка приймає нефротоксичні препарати, має дефіцит фолієвої кислоти та заліза. Незалежним фактором ризику CAKUT-синдрому є цукровий діабет у матері, у тому числі гестаційні порушення вуглеводного обміну, які не були вчасно діагностовані.

Спадковий характер патології визначається у дітей у 10-20% випадків. В основному передача генів, що відповідають за розвиток урологічних аномалій, відбувається за аутосомно-домінантним механізмом. Немовляті достатньо мати копію мутантного гена від одного з батьків, щоб у нього розвинулися характерні мутації. У поодиноких випадках визначають аутосомно-рецесивний шлях успадкування, коли для формування CAKUT-синдрому потрібно отримати по одному аномальному гену від кожного з батьків.

Захворювання включає різні вроджені вади, що варіюють від безсимптомних аномалій до критичних порушень структури органів. Поразка нирок представлена ​​агенезією – відсутністю органу, гіпоплазією – недорозвиненням паренхіми, аномаліями форми, розмірів та розташування. Нерідко діагностується полікістоз нирок. Аномалії сечових шляхів включають подвоєння сечоводів, мегауретер, стеноз міхурово-сечовідної співустя, клапани задньої уретри.

Характер і ступінь тяжкості вад залежить від часу патологічного впливу та корелює з особливостями ембріогенезу органів сечовидільної системи. Формування вторинної «дорослої» нирки (метанефрос) у дітей починається на 2-му місяці внутрішньоутробного розвитку, до закінчення 12 тижня гестації орган починає функціонувати. Сечовий міхур і уретра утворюються на 4-8 тижні антенатального періоду життя.

Порушення ембріогенезу на 4-7-му тижні гестації стають причиною важких варіантів CAKUT-синдрому, оскільки тератогенні фактори призводять до повної відсутності органів або їх значних структурних змін. Такий стан найчастіше пов’язаний із генетичними аномаліями. Екзогенні впливи у другій половині внутрішньоутробного розвитку викликають незначні структурні або функціональні порушення у нирках та сечовивідній системі.

Час появи та інтенсивність клінічних ознак CAKUT-синдрому залежить від типу патології. Одностороннє некритичне ураження органів сечовиділення тривалий час ніяк не проявляє себе, виявляючись тільки при розвитку ускладнень. Симптоми грубих аномалій нирок (агенезія) та нижніх сечовивідних структур виникають у перші тижні після народження дитини.

Багато немовлят із CAKUT-синдромом народжуються недоношеними, мають низьку масу тіла, видимі деформації скелета та обличчя. У дітей спостерігається хворобливий вид, патологічна блідість шкіри, постійна млявість та сонливість. Наростання інтоксикації стає причиною поліморфних неврологічних проявів до втрати свідомості та коми. Також характерно зменшення обсягу та частоти сечовипускань.

Приєднання інфекції на тлі аномалій системи виділення стає причиною пієлонефриту, який проявляється високою лихоманкою, слабкістю, багаторазовим відрижкою і блюванням. Сеча каламутніє і набуває різкого неприємного запаху. Інфекційний синдром у дітей доповнюється млявим смоктальним рефлексом, відмовою від грудей, у старшому віці – відсутністю апетиту, скаргами на нудоту та головний біль.

Поєднане ураження різних відділів сечовидільної системи у дітей протікає важче, ніж ізольовані аномалії одного органу. У 48-59% випадків CAKUT-синдром викликає хронічну ниркову недостатність вже у дитячому віці. У 34-43% пацієнтів згодом розвиваються термінальні форми хвороби нирок, які вимагають проведення замісної терапії, поєднуються з порушеннями імунної функції, гемодинаміки, процесів кровотворення.

Комплекс аномалій CAKUT спостерігається при більш ніж 500 різних спадкових синдромах, які вражають сечовидільну, серцево-судинну травну та нервову систему. Синдромна форма захворювання відрізняється тяжким перебігом, появою ознак відразу після народження, швидким розвитком поліорганної недостатності. Нерідко такі діти помирають у неонатальному чи дитячому періоді.

Завдяки вдосконаленню ультразвукової діагностики стало можливим пренатальне виявлення багатьох вад розвитку під час проведення планових УЗД-скринінгів. Раннє виявлення ознак CAKUT-синдрому необхідне вибору тактики пролонгування вагітності та невідкладної допомоги дитині в неонатальном періоді. Після народження пацієнтам проводиться комплексне обстеження з використанням наступних методів:

• УЗД сечовидільної системи. При сонографії вдається виявити зміни розташування, розмірів та структури ниркової паренхіми. Також добре візуалізується розширення сечоводу, деформація сечового міхура. Дослідження доповнюється ультразвуковою доплерографією ниркових судин для діагностики супутніх аномалій артерій та вен.
• Екскреторна урографія. Рентгенологічна візуалізація з контрастуванням дає цінну інформацію про структуру чашково-лоханкової системи та всіх відділів сечовивідних шляхів. За особливостями розподілу та швидкості просування контрастної речовини оцінюють функціональну активність ниркової паренхіми та прохідність сечоводів.
• Реносцинтиграфія. Радіонуклідне сканування нирок визнано одним із найінформативніших методів для оцінки структурних змін (статичне дослідження) та особливостей роботи видільної системи (динамічне дослідження). Реносцинтиграфію використовують як уточнюючу діагностику у складних випадках.
• КТ нирок. Комп’ютерна томографія забезпечує пошарові знімки нирок та всіх сечових шляхів, на яких вдається детально розглянути структурні зміни та визначити характер вродженої аномалії. Для більш чіткої візуалізації стінок сечовивідних шляхів та навколишніх м’яких тканин проводяться МРТ нирок та органів малого тазу.
• Мікційна цистографія. Функціональна діагностика призначається для підтвердження рефлюксу сечі із міхура назад у сечоводи – одного з найпоширеніших наслідків CAKUT-синдрому. Дослідження в основному проводиться у дітей шкільного віку, які можуть дотримуватись усіх вказівок лікаря під час процедури.
• Лабораторні дослідження. При постановці діагнозу у дітей необхідний комплекс стандартних методів: клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічне дослідження крові та вимірювання швидкості клубочкової фільтрації (СКФ). Для оцінки ниркової функції призначають пробу за Зимницьким, за показаннями проводять бакпосів сечі.

Диференційна діагностика

Сучасні методи візуалізації дають чітке зображення структур системи виділення для безпомилкової діагностики вад її розвитку у дітей. Великі складності становить диференціювання спонтанних аномалій та порушень, пов’язаних із генетичними захворюваннями: синдромом Меккеля-Грубера, Жубера, «короткого ребра» (комплекс синдромів Салдіно-Нунана, Маєвського, Верма-Наумова та Бімер-Лангера). CAKUT з полікістозом нирок потребує виключення синдрому Барде-Бідля.

Хірургічне лікування

Оперативне втручання – єдиний радикальний спосіб корекції вроджених вад при CAKUT-синдромі. Залежно від характеру аномалії проводять видалення додаткової чи нефункціонуючої нирки, створення уретероцистоанастомозу, стентування ниркових балій. Пацієнтам з термінальною формою ХХН по можливості проводять нефротрансплантацію, яка відновлює сечовидільну функцію та покращує віддалений прогноз.

Консервативна терапія

Етіопатогенетичне медикаментозне лікування показане при ускладненні вроджених вад набутими захворюваннями: пієлонефритом, інфекціями нижніх сечових шляхів, сечокам’яною хворобою. При прогресуючому зниженні ШКФ у дітей рекомендовано замісну ниркову терапію методами гемодіалізу або перитонеального діалізу, щоб уникнути уремії та інших життєзагрозних ускладнень.

Оскільки у багатьох пацієнтів виникають хронічні захворювання нирок, велика увага приділяється дієті та питному режиму. Щоб мінімізувати набряки та ризик розвитку артеріальної гіпертензії, рекомендовано зменшити споживання кухонної солі, стежити за кількістю випитої рідини та обсягом сечовипускань. Низькобілковий раціон покращує стан хворого, але рідко застосовується у педіатрії, щоб не посилювати затримку фізичного розвитку.

Захворювання характеризується несприятливим перебігом, оскільки без лікування множинні вади стають причиною критичних порушень ниркової функції та ранньої інвалідизації у дітей. Прогноз погіршується при поєднанні CAKUT-синдрому із патологіями інших систем органів. Ефективні заходи первинної профілактики не розроблені через велику різноманітність генетичних та тератогенних факторів, що впливають на внутрішньоутробний розвиток органів сечовиділення.