Часті переломи кісток у дітей

Часті переломи у дітей виникають через зниження міцності кісток. Перше місце за поширеністю займають ушкодження променя. Можлива поразка будь-яких інших кісток. Вказівкою на патологічний характер перелому є повторні травми, невідповідність сили травматичного впливу та тяжкості пошкодження. Діагноз підтверджується результатами рентгенографії, денситометрії, лабораторних досліджень. Поряд із стандартними лікувальними заходами програма терапії включає корекцію харчування, режим фізичної активності, вітамінотерапію.

Часті переломи у дітей є наслідком остеопенії – збіднення кістки власне кістковою тканиною. Пік захворюваності посідає вік 11-15 років, що з швидким зростанням дитини, різкими змінами гормонального фону. Порушення характеристик міцності кістки досить широко поширене в популяції, на думку деяких авторів, спостерігається у 30% дітей, однак, часті переломи діагностуються не у всіх пацієнтів, що пояснюється відмінностями в тяжкості змін і режимах рухової активності.

Остеопенія, що провокує часті переломи, обумовлюється недостатньою мінералізацією (остеомаляція), переважанням процесів руйнування кістки над її відновленням (остеопороз), посиленою втратою кальцію та фосфору через нирки, іншими причинами. В основі патологічного процесу лежать такі стани:

• Дефіцит вітаміну Д. Спостерігається при рахіті внаслідок гіповітамінозу на тлі неповноцінного харчування, нестачі ультрафіолетового опромінення. Виникає через зменшення жовчовиділення у недоношених дітей перших років життя. Виявляється при мальабсорбції, хронічному ентероколіті, інших хворобах шлунково-кишкового тракту. Може розвиватись при порушеннях синтезу вітаміну в печінці, деяких вроджених патологіях.
• Швидке зростання дитини. У періоди швидкого зростання відкладення остеоїду випереджає процес мінералізації, кістки стають гнучкішими, але менш міцними. Додатковими факторами ризику вважаються незбалансоване харчування, нестача фізичної активності. Проблема є найбільш актуальною для підлітків.
• Недолік фосфору. Гіперфосфатурія виявляється при вродженому діабеті Фанконі, кісткових пухлинах, зловживанні антацидами, інтоксикації кальцієм, свинцем, тетрацикліном, нирковому канальцевому ацидозі.

Фактори ризику

Сприятливими факторами, що сприяють розвитку остеопенії та остеопорозу, з урахуванням віку є:

• Внутрішньоутробний період. Гіпоксія плода, остеопенія, хронічні соматичні патології (хвороби нирок, шлунково-кишкового тракту, ендокринної системи), шкідливі звички (наркоманія, алкоголізм, куріння), професійні шкідливості у матері. Недостатнє харчування, погані умови проживання матері під час вагітності.
• Перші роки життя. Неправильне вигодовування, недостатній догляд, порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів. Недоношеність та народження внаслідок багатоплідної вагітності, як обставини, що впливають на ріст та розвиток після народження.
• Середній та старший вік. Дефіцит молочних продуктів, білка та кальцію в їжі, відсутність регулярного спостереження за станом здоров’я, нестача руху, куріння, ендокринні та ревматичні захворювання, хвороби печінки, нирок, ШКТ. Нервова анорексія, недосконалий остеогенез, юнацький ідіопатичний остеопороз.

Схильність до виникнення остеопорозу з наступними частими переломами відзначається при прийомі антиконвульсантів, стероїдних та тиреоїдних гормонів, тривалому введенні гепарину, проведенні хіміотерапії, променевої терапії.

Часті переломи формуються внаслідок низької міцності кісткової тканини. Переважну роль відіграє остеопороз. Під час зростання чи оновлення кістки порушується її формування, костеруйнування починає переважати над костеутворенням. Маса кістки знижується. Кількість трабекул у губчастій речовині зменшується, кортикальний шар стоншується. Як наслідок – кістка стає менш міцною, легко ламається.

Остеомаляція в дітей віком частіше стає причиною деформацій, а чи не порушень цілісності кістки. Проте цей патологічний процес також має значення, особливо при виникненні частих компресійних переломів хребта. Суть остеомаляції полягає в активній продукції остеоїду (м’якої органічної речовини кістки) за його недостатнього насичення солями кальцію.

До утворення перелому скарги та об’єктивних ознак остеопенії відсутні. Іноді діти відзначають летючі ниючі болі в кістках, що посилюються після навантаження. Характерною особливістю є поразка при незначному впливі. Типовими травмами при частих переломах вважаються ушкодження тіл хребців, променевої кістки у типовому місці, проксимальної частини плеча, рожнів та шийки стегна. Клінічна картина відповідає звичайному перелому, але ознаки можуть бути менш яскраво, що створює труднощі у процесі діагностики.

Переломи тіл хребців мають компресійний характер. Найчастіше виявляються у дітей віком 10-15 років. У більшості випадків пошкодження множинні, страждає на середньогрудний відділ хребта. Причиною стає падіння не лише на сідниці, а й на спину. Біль у момент травми може бути незначним або помірним, затримка дихання – короткочасною, напруга м’язів, болючість при осьовому навантаженні, тиск на остистий відросток – незначними.

Особливо важко діагностуються «риб’ячі» хребці, що виникають внаслідок мікропереломів, а не одноразової травми. Насторожують ознаками млявість, слабкість, малорухливість, обмеження рухів корпусом, особливо за наявності попередньої травми (навіть невеликий), переломів кісток в анамнезі.

Поразки променевої кістки виявляються болісністю, обмеженням рухів, локальним набряком у сфері променево-зап’ясткового суглоба. За наявності усунення визначається штикоподібна деформація. При ушкодженнях плечової кістки спостерігається болючість, набряклість, неможливість відведення кінцівки. Усунення уламків супроводжується порушенням осі кінцівки.

При переломах рожнів клініка мізерна. Дитина скаржиться на незначну чи помірну біль у ділянці тазостегнового суглоба. Опора збережена. Травми шийки стегна виявляються хворобливістю, вимушеним положенням кінцівки з розворотом коліна назовні, неможливістю відірвати п’яту від горизонтальної поверхні лежачи.

Наслідком частих переломів стають посттравматичні деформації, обмеження рухів у суглобах. Можливе порушення осі кінцівки або її відставання у зростанні. При тривалій іммобілізації виникає ризик збільшення остеопорозу через нерухомість. У віддаленому періоді у дітей із компресійними переломами можуть виявлятися порушення постави, викривлення хребта, ранній остеохондроз.

Внутрішньосуглобові та навколосуглобові ушкодження загрожують розвитком посттравматичного артрозу. Через неодноразове тривале лікування діти з частими переломами страждають від зниження успішності, проблем із соціалізацією.

Встановленням діагнозу та визначенням причини розвитку частих переломів у дітей займаються дитячі травматологи. Факт травми підтверджують стандартними методами – за допомогою рентгенографії, рідше КТ чи МРТ. Важливу роль грають анамнестичні дані (наявність неодноразових скелетних травм), результати денситометрії. Існують рентгенівський, УЗД, КТ та МРТ варіанти денситометрії. Методику вибирають із урахуванням особливостей рентгенологічної картини зони перелому, доступності устаткування.

Найбільш показовими видами дослідження є денситометрія поперекового відділу хребта та обстеження всього тіла. Оцінка щільності кістки у проксимальному відділі стегна малоінформативна через значну варіабельність результатів. Периферична денситометрія – оптимальний варіант контролю стану кісток при наступному спостереженні. Для з’ясування причини остеопенії призначаються такі діагностичні процедури:

• Загальні лабораторні аналізи: визначення вітаміну Д, лужної фосфатази, фосфору, звичайного та іонізованого кальцію, загального білка.
• Аналізи на гормони: дослідження рівня паратиреоїдного гормону, ТТГ, Т3, Т4 для виявлення захворювань щитовидної та паращитовидної залоз.
• Генетичний аналіз: тест на недосконалий остеогенез

Залежно від наявних симптомів з боку внутрішніх органів можуть виконуватися УЗД нирок, колоноскопія, аналізи калу та сечі, печінкові проби. Диференціальну діагностику частих переломів внаслідок остеопенії проводять із звичайними повторними травмами за високої рухливості та незграбності дитини, наявності екстремальних захоплень.

Консервативна терапія

Цілями лікувальних заходів є забезпечення правильного зрощення переломів, запобігання подальшим ушкодженням, припинення або уповільнення втрати кісткової маси, відновлення нормальних показників кісткового метаболізму. Лікування переломів здійснюють за стандартною схемою: виконують репозицію, іммобілізацію за допомогою гіпсової пов’язки, клейового або скелетного витягування. Надалі призначають фізіотерапію, ЛФК.

За наявності соматичної чи ендокринологічної патології проводять терапію основного захворювання. Для відновлення нормального стану кісткової тканини застосовують такі методи:

• Дієта. Дітям призначають дієту із високим вмістом білка, кальцію, фосфору, жирів, вітамінів, мікроелементів.
• Засоби для уповільнення резорбції. Направлено на уповільнення процесу руйнування кістки. Включають кальцій, кальцитоніни.
• Стимулятори кісткоутворення. Прискорюють процес утворення кістки. До переліку коштів входять паратгормон, фториди, гормони росту, андрогени та анаболічні стероїди.
• Медикаменти поєднаної дії. Одночасно впливають на резорбцію та кісткоутворення. До цієї групи належать тіазиди, іприфлавон, осеїн-гідроапатитний комплекс.
• Вітамін Д. Можуть призначатися препарати трьох груп: нативні вітаміни (ергокальциферол, холекальциферол), структурні аналоги (кальцидол, дигідротахістерол), активні метаболіти (кальцитріол, альфакальцидол).
• Препарати солей кальцію. Є частиною симптоматичної терапії, дозволяють заповнити недолік альцію для побудови повноцінної кісткової тканини. Розглядаються як допоміжний спосіб лікування.

Форми запровадження лікарських засобів підбираються індивідуально. Програма лікування частих переломів тривала, як правило, включає 2-3 медикаменти, що призначаються за переривчастою або постійною схемою.

Хірургічне лікування

Безпосередньо остеопенію оперативному лікуванню не підлягає. Хірургічні втручання під час лікування частих переломів в дітей віком застосовуються рідко. Показаннями є неможливість коректного зіставлення чи утримання кісткових фрагментів, загроза розвитку нестабільності, обмеження рухів при внутрішньосуглобових ушкодженнях.

Рекомендовані методи, що передбачають мінімальний вплив на кісткову тканину. Пластини та інші «важкі» металоконструкції практично не використовуються. Перевага надається кістковим швам, фіксації спицями, ауто-або гомокістю. Після операцій здійснюються реабілітаційні заходи.

Прогноз у дітей, які страждають від частих переломів, визначається причиною остеопенії, своєчасністю початку лікування, можливістю усунення негативного впливу основного захворювання, дотриманням призначень лікаря. За відсутності генетичної патології, тяжких терапевтичних патологій остеопенію досить добре піддається корекції. Необхідно враховувати, що накопичення кісткової маси у дитячому віці впливає на ймовірність розвитку вікового остеопорозу другої половини життя.

Попередження остеопенії у здорових дітей полягає у забезпеченні повноцінного харчування та достатньої фізичної активності, виключенні впливу негативних факторів. Основним медичним профілактичним заходом частих переломів у дітей із груп ризику є регулярне проведення денситометрії. Дослідження показано при виявленні остеопенії на рентгенограмах, тривалій нерухомості, ендокринній патології, хворобах нирок, печінки та ШКТ, тривалій лікарській терапії, лікуванні метотрексатом та глюкокортикоїдами, променевої терапії.