Червоний плоский лишай ротової порожнини

Червоний плоский лишай ротової порожнини – хронічний стоматодерматоз, що супроводжується появою елементів у вигляді вузликів, папул, бляшок, ерозій, пухирів та запально-дистрофічними ураженнями слизової оболонки ротової порожнини. Для діагностики, у т. ч. диференціальної, необхідний ретельний огляд, збирання анамнезу, проведення лабораторних та інструментальних досліджень: біопсії з морфоцитологічним аналізом матеріалу, імунофлюоресценції, люмінесцентної діагностики, визначення мікрострумів, біохімічного дослідження крові та алергологічних проб. Лікування підбирається індивідуально і включає комплекс з медикаментів місцевого і загального впливу.

Червоний плоский лишай (КПЛ) ротової порожнини – патологія слизової оболонки, для якої характерне формування різних елементів з порушенням трофічних процесів у уражених тканинах. Дане захворювання можна віднести до найбільш поширених дерматоз порожнини рота, його ізольовані ознаки зустрічаються приблизно у 2% населення, проте серед хворих на шкірну форму КПЛ оральні прояви розвиваються у 50-75%. Пацієнтами, як правило, є жінки віком 30-50 років, значно рідше патологія зустрічається у людей похилого віку та дітей. Патологічні вогнища розташовуються в задніх відділах щік та позадимолярної області, на яснах, язику, губах, слизовій оболонці твердого піднебіння. Червоний плоский лишай ротової порожнини – незаразна патологія, її виникнення пов’язане з індивідуальною схильністю конкретного індивіда.

На сьогоднішній день у стоматології не склалося загальновизнаної теорії, і найпрогресивнішим поглядом на механізм виникнення захворювання вважається імунно-алергічна гіпотеза, що розглядає його як багатофакторну патологію, в основі якої – порушення процесів імунної регуляції. Під впливом екзогенних та ендогенних факторів змінюється клітинний імунітет. Так, велика частина Т-клітин запального інфільтрату відноситься до групи CD8+, а активація Т-клітин безпосередньо пов’язана з підвищенням рівня Th1 цитокінів та молекул міжклітинної адгезії в клітинах Лангерганса та макрофагах. Як наслідок, виникає інтенсивна запальна відповідь. Ще одним механізмом етіопатогенезу червоного плоского лишаю порожнини рота виступає дегрануляція опасистих клітин та активація матричних металопротеїназ. На думку деяких вчених, хронічний характер захворювання також пов’язаний із недостатністю імуносупресивних механізмів.

До провокуючих факторів відносять хронічний стрес та сильні нервові потрясіння. Більшість пацієнтів мають проблеми зі станом ШКТ, підшлункової залози та печінки. Ряд дослідників відзначають взаємозв’язок КПЛ з ендокринними та серцево-судинними розладами, зокрема, цукровим діабетом та гіпертонічною хворобою. Поєднання двох останніх нозологій з КПЛ має назву «синдрому Гріншпана». До виникнення захворювання може призводити травматизація слизової рота гострими краями зубів, пломбами, що нависають, неписьменно підібраними протезами. Використання протезів з різнорідних металів провокує появу гальванічних струмів, що змінюють роботу ряду ферментів слини і є тригером червоного плоского лишаю в ротовій порожнині.

Існують також дані про токсико-алергійну природу захворювання. Так, ліхеноїдна реакція ротової порожнини описана у пацієнтів, чия діяльність пов’язана з проявом кольорової кіноплівки, що контактують з парафенілдіаміном і мають в анамнезі дані про тривалий прийом тетрацикліну і препаратів золота.

У вітчизняній класифікації прийнято розрізняти шість форм КПЛ: типову, ексудативно-гіперемічну, гіперкератотичну, ерозивно-виразкову, бульозну та атипову. Кожна має свої особливості перебігу, але за будь-яких варіантів захворювання відбувається утворення патологічних вогнищ або дефектів слизової оболонки порожнини рота. У багатьох випадках пацієнти не висловлюють жодних скарг, але для деяких форм характерні біль і печіння в роті, що посилюються в процесі їди.

У 45% пацієнтів діагностується типова форма. При огляді виявляють дрібні (діаметром до 2 мм) сірувато-білі вузлики полігональної форми, що при злитті утворюють малюнок мережив. При ексудативно-гіперемічному варіанті папули сірого кольору визначаються на тлі набряклої та гіперемованої слизової оболонки. Дана форма червоного плоского лишаю ротової порожнини характерна для 25% пацієнтів. Для гіперкератотичної форми властиво наявність сірих бляшок, що мають тенденцію до поступового огрубіння та піднесення над навколишніми тканинами. Деякі пацієнти при цьому відзначають почуття сухості та шорсткості у роті.

Найбільш тяжкою формою, що діагностується у 23% пацієнтів, вважається ерозивно-виразкова. Її характеризує виражене запалення та формування на слизовій оболонці ерозій та виразок різноманітної форми. Їхня поверхня покриває фібринозний наліт, при його видаленні патологічні елементи починають кровоточити. При даній формі КПЛ пацієнти зазвичай пред’являють скарги на сильні болі та відчуття печіння.

Бульозна форма діагностується лише у 3% пацієнтів та супроводжується утворенням щільних бульбашок діаметром до 1,5 см з геморагічним ексудатом. Максимум через дві доби бульбашки розкриваються, залишаючи після себе ерозії неправильної форми, вкриті плівкою фібринози. При бульозній формі дно ерозій швидко епітелізується. Атипова форма КПЛ зустрічається у 4% випадків, елементи локалізуються переважно на верхній губі та яснах. При огляді часто можна виявити розширення усть слинних залоз.

Важливо, що з одного хворого одночасно можуть спостерігатися ознаки кількох форм захворювання чи трансформація одного виду на інший. Хвороба має хронічний перебіг із наявністю періодів загострення. При червоному плоскому лишаї ротової порожнини існує ймовірність малігнізації патологічних елементів. Злоякісність зустрічається лише у 1% пацієнтів, зазвичай в осіб похилого віку, які мають тривалий анамнез ерозивно-виразкової форми КПЛ. У цьому випадку відзначається ущільнення інфільтрату на підставі патологічного елемента та посилення процесів кератинізації.

Для повноцінної діагностики необхідно зібрати докладний анамнез, що включає дані про генетичну схильність, перенесені та супутні патології, наявність провокуючих факторів, алергологічну та імунологічну обтяженість та етапність розвитку симптоматики. Лікарю-стоматологу слід пам’ятати про можливість ураження шкірних покривів та уточнити цей момент у пацієнта. Необхідно оцінити стан ортопедичних конструкцій, особливо якщо йдеться про металеві протези. У таких випадках визначається електрохімічний склад слини та наявність мікрострумів. При необхідності пацієнта направляють на консультацію до дерматолога, невролога, гастроентеролога, ендокринолога, алерголог-імунолога і т. д. Може знадобитися біохімічний аналіз крові, оцінка імунного статусу та алергологічні проби для виявлення сенсибілізації до медикаментів, хімічних та стоматологічних матеріалів.

Але головним інструментом діагностики червоного плоского лишаю ротової порожнини є біопсія з подальшим гістологічним дослідженням отриманого матеріалу. До достовірних ознак захворювання відноситься помірно виражена гіперплазія епітелію, ознаки гіпер-і паракератозу, гранульозу. При цьому в базальному шарі відзначається незначна вакуолізація, яка при затяжному перебігу набуває характеру вираженої дегенерації. У субепітеліальних шарах виявляється лімфоїдний інфільтрат. При підозрі на малігнізацію необхідно провести цитологічне дослідження отриманого зразка на наявність атипових клітин. Важливу роль у діагностиці відіграє пряма імунофлюоресценція, при якій у субепітеліальних шарах відзначається скупчення IgM (рідше IgA та С3). Для підтвердження діагнозу мазки-відбитки з поверхні папул розглядають у променях лампи Вуда, де патологічні елементи дають жовтувато-оранжеве свічення.

Дифдіагностика ґрунтується на порівняльній морфології патологічних елементів. Червоний плоский лишай ротової порожнини слід відрізняти від кандидозу, дискоїдного червоного вовчаку, вторинного сифілісу, лейкоплакії та ранніх стадій плоскоклітинного раку. Для форм, що супроводжуються наявністю ерозій, проводять диференціальну діагностику з афтозними ураженнями, пемфігоїдом, вульгарною пухирчаткою, багатоформною еритемою, токсико-алергічними реакціями та гострими формами ВКВ.

Підбір медикаментів роблять, виходячи з причини, гостроти процесу та супутніх патологій. При безсимптомному перебігу та поодиноких папульозних елементах часом навіть не потрібно будь-якого медикаментозного втручання. Ерозивні та виразкові ураження, навпаки, потребують своєчасної терапії, інакше великий ризик погіршення стану пацієнта та приєднання інфекції. Для усунення запального процесу використовуються топічні кортикостероїди. Пероральні форми застосовують лише у вкрай тяжких випадках. При перших ознаках поліпшення дозування препарату необхідно знизити і надалі скасувати, щоб уникнути побічних ефектів. Крім топічних стероїдів, місцеве лікування захворювання включає знеболювання (розчин анестезину або піромекаїну) і прискорення регенерації (метилурацил, вітамін Е в олії). Для профілактики кандидозу на фоні застосування стероїдних гормонів рекомендується прийом протигрибкових засобів перорально (флуконазол, ністатин) або у вигляді мазей (гризеофульвін, кетоконазол). У ряді випадків з метою місцевої імуносупресії можуть призначатися топічні інгібітори кальциневрину (Такролімус, Пімекролімус). Для прискорення регенерації тканин рекомендується прийом полівітамінів.

Усім пацієнтам з нервовими розладами необхідна седативна терапія (настойка валеріани та собачої кропиви, Феназепам, Сибазон). Пацієнтам з обтяженим алергологічним анамнезом потрібна гіпосенсибілізуюча терапія (Кларітін, Зіртек, Еріус). Якщо захворювання супроводжується імунодефіцитом, призначають імуномодулюючу терапію (Лікопід, Мієлопід, Інтерферон). Для покращення активності ферментів та прискорення синтезу нуклеїнових кислот використовуються протималярійні препарати (Делагіл, Резохін).

Також ефективні фізіотерапевтичні методи (електро- і фонофорез), а деяким пацієнтам з ерозіями, що довго не загоюються, при ймовірності малигнізації рекомендується хірургічне втручання. Крім того, всім без винятку пацієнтам необхідно провести повноцінну санацію порожнини рота і усунути всі дратівливі фактори (гострі краї зубів, пломби, що нависають, травмують ортопедичні конструкції) і вогнища хронічного запалення (карієс, пульпіт, пародонтит). Необхідно відмовитися від куріння, спиртного, гарячої та гострої їжі і дотримуватися дієти, що щадить. Важливо не допускати нервового перенапруги та по можливості уникати стресів.

Прогноз та профілактика червоного плоского лишаю порожнини рота

Своєчасна постановка діагнозу та виявлення причин дозволяють підібрати патогенетичну терапію та провести успішне лікування. У такому разі прогноз захворювання сприятливий. Але оскільки червоний плоский лишай ротової порожнини відноситься до хронічних дерматозів, пацієнт повинен знаходитися на диспансерному обліку і регулярно проходити обстеження у дерматолога і стоматолога. Відсутність необхідного медикаментозного втручання призводить до обтяженого перебігу та появи ускладнень. Профілактика червоного плоского лишаю складається з дотримання вимог гігієни ротової порожнини, проходження профоглядів стоматолога 1 раз на півроку, лікування стоматологічних та соматичних захворювань, відмови від куріння та інших шкідливих звичок.