Чоловічий псевдогермафродитизм

Чоловічий псевдогермафродитизм – Порушення фенотипічної статі, при якому у осіб, які мають нормальний чоловічий каріотип і тестикули, зовнішні геніталії сформовані за жіночим типом. Залежно від форми чоловічого псевдогермафродитизму зовнішні статеві органи можуть мати жіночу чи інтерсексуальну будову; яєчка залишаються по-різному недорозвиненими; у період статевого дозрівання переважно можуть розвиватися чоловічі чи жіночі вторинні статеві ознаки. Обстеження пацієнтів із чоловічим псевдогермафродитизмом включає визначення каріотипу, статевого хроматину, УЗД, діагностичну лапароскопію, визначення рівня гормонів (тестостерону, естрадіолу, ЛГ, ФСГ, пролактину). З урахуванням статевої орієнтації при чоловічому псевдогермафродітізм проводиться відповідна корекція зовнішніх геніталій, гормональне лікування, гонадектомія.

Чоловічий псевдогермафродитизм (хибний чоловічий гермафродитизм) – розбіжність генітальної та гонадальної статі в осіб, які генетично є чоловіками (каріотип 46, ХY). Таким чином, при чоловічому псевдогермафродітізм має місце порушення диференціювання зовнішніх статевих органів, у той час як статеві залози індивіда відповідають чоловічій статі. Поширеність чоловічого псевдогермафродитизму невідома, оскільки діагностика неповних форм аномалії утруднена. Проблеми, пов’язані з істинним гермафродитизмом, а також чоловічим та жіночим псевдогермафродитизмом, є міждисциплінарними, що потребують спільного підходу до їх вирішення з боку андрології, гінекології, ендокринології, генетики.

Походження чоловічого псевдогермафродитизму може бути пов’язане або з дефектами синтезу та метаболізму андрогенів, або з порушенням їхньої дії на тканини-мішені. Всі ці фактори діють ще в ембріогенезі, під час статевого диференціювання. Дефекти біосинтезу андрогенів можуть траплятися при недостатності ферментних систем, що забезпечують складний багатоступеневий процес утворення тестостерону з холестерину. Ферментна недостатність, що призводить до порушення стероїдогенезу, може бути пов’язана з дефіцитом холестерин-десмолази, Зр-гідроксистероїд-дегідрогенази, 17а-гідроксилази, 17-оксидоредуктази, 17а-кетостероїд-редуктази, 17,2. Крім біохімічного шляху, порушення синтезу андрогенів може бути спричинене аплазією клітин Лейдіга, обумовленої генетичними мутаціями лютеїнізуючого гормону або рецепторів ЛГ. Дефекти синтезу андрогенів успадковуються за аутосомно-рецесивним типом.

Деякі форми чоловічого псевдогермафродитизму викликаються порушенням дії андрогенів та зміною чутливості тканин до тестостерону. У цьому випадку синтез тестостерону не змінений, проте клітини-мішені виявляються резистентними до його дії, що супроводжується порушенням розвитку індивіда за чоловічим типом у тій чи іншій мірі. В основі порушення дії андрогенів може бути недостатність 5а-редуктази (аутосомно-рецесивний тип чоловічого псевдогермафродитизму) або патологія рецепторів андрогенів (Х-зчеплений рецесивний тип чоловічого псевдогермафродитизму). До рідкісного варіанту чоловічого псевдогермафродітізму відноситься синдром персистенції мюллерових проток. Передбачається, що ця форма зумовлена ​​порушеннями синтезу чи дії антимюллерівського гормону на стадії статевого диференціювання плода. Загалом у питаннях етіології та патогенезу чоловічого псевдогермафродитизму залишається ще багато неясного.

Різноманітність причин чоловічого псевдогермафродитизму зумовлює поліморфізм клінічної картини. Так, при недостатності ферментних систем, що беруть участь у синтезі тестостерону, може мати місце гіпоспадія, малий статевий член, недорозвинення мошонки. Яєчка можуть бути як у мошонці, так і поза нею; має місце неповна маскулінізація. При крайніх формах ферментної недостатності зовнішні статеві органи хлопчика може бути повністю сформовані за жіночим типом.

Чоловічий псевдогермафродитизм, обумовлений недостатністю 5a-редуктази, характеризується промежинно-мошоночной гіпоспадією і наявністю піхви, що сліпо закінчується. При цьому у хворих є добре розвинені яєчка, придатки, сім’явиносні протоки і насіннєві бульбашки. Гінекомастія не розвивається, пахвове та лобкове оволосіння відбувається за чоловічим типом. Рівень тестостерону у плазмі крові відповідає нормі.

При патології рецепторів андрогенів може формуватися кілька різних фенотипічних варіантів чоловічого псевдогермафродитизму. Найчастіше у цій групі діагностується повна тестикулярна фемінізація, що зустрічається у 1:20000-1:64000 новонароджених хлопчиків. При цій формі чоловічого псевдогермафродитизму хворі фенотипно виглядають як жінки: зовнішні геніталії сформовані за жіночим типом; є рудиментарне або коротке, що сліпо закінчується піхву. Статура властива особам жіночої статі; молочні залози досить розвинені, проте відзначається відсутність або слабка вираженість пахвового та лобкового оволосіння. Зазвичай діагноз чоловічого псевдогермафродитизму встановлюється у зв’язку зі зверненням до лікаря щодо пахвинної грижі, первинної аменореї чи безплідності. При цьому виявляється відсутність жіночих внутрішніх статевих органів, наявність яєчок (в черевній порожнині, пахвинних каналах або складках великих статевих губ). Хворі з повною тестикулярною фемінізації в психосексуальному відношенні ідентифікують себе як жінки.

Більш рідкісною формою чоловічого псевдогермафродитізм служить неповна тестикулярна фемінізація, яка зустрічається в 10 разів рідше повної форми. У цьому випадку має місце вірилізація зовнішніх геніталій (гіпертрофія клітора, мошонкоподібні великі статеві губи), наявність оволосіння над верхньою губою, нерозвинені молочні залози та ін. У хворих визначається коротка піхва, що сліпо закінчується, яєчка з недорозвиненими придатками.

Синдром Рейфенштейна як форма чоловічого псевдогермафродитизму може мати різні прояви. Найчастіше у хворих виявляється промежинно-мошонкова гіпоспадія, гінекомастія, крипторхізм, гіпоплазія яєчок, азооспермія, чоловіче безпліддя. Ступінь оволосіння обличчя та грудей виражена мінімально. У більшості випадків такі хворі почуваються чоловіками, тому їм потрібна хірургічна корекція гіпоспадії, зведення яєчка, оперативне усунення гінекомастії.

Однією з рідкісних форм чоловічого псевдогермафродитизму є синдром персистенції мюллерових проток (описано трохи більше 100 випадків). Клінічні ознаки включають наявність у осіб чоловічої статі вагінального відростка, матки та фалопієвих труб. Пацієнти мають нормально розвинений статевий член та вторинні чоловічі статеві ознаки, проте вони часто стикаються з крипторхізмом, пахвинними грижами, пухлинами яєчка.

При виявленні у пацієнта аномалій зовнішніх геніталій, для виключення або підтвердження діагнозу чоловічого псевдогермафродитизму він повинен бути якомога раніше обстежений ендокринологом, гінекологом, урологом, генетиком. Під час загального огляду проводиться оцінка будови статевих органів: їх розміру та ступеня розвитку, розташування зовнішнього отвору уретри, наявності яєчок, що пальпуються, і видимого входу в піхву та ін.

За допомогою ультразвукового обстеження (УЗД органів малого тазу, черевної порожнини, пахових каналів) вдається виявити наявність або відсутність жіночих геніталій, а також виявити яєчка. Обстеження пацієнтів із підозрою на чоловічий псевдогермафродитизм доповнюється гормональними дослідженнями – визначенням рівнів тестостерону, естрадіолу, ЛГ, ФСГ, пролактину. Динаміка зміни рівня статевих гормонів оцінюється за допомогою функціональної проби з ХГ. Для уточнення анатомічного діагнозу проводиться діагностична лапароскопія або лапаротомія із біопсією статевих залоз. Всім хворим з підозрою на чоловічий гермафродитизм проводиться дослідження каріотипу та визначення статевого хроматину.

У більшості випадків тестикулярна фемінізація виявляється в пубертатний та постпубертатний період, коли фенотипові дівчата та жінки звертаються до гінеколога зі скаргами на відсутність менструацій, неможливість ведення нормального статевого життя чи безпліддя. У дітей патологія може бути діагностована при проведенні грыжесечения, у разі, як у паховому каналі виявляється яєчко.

Головними критеріями, що визначають тактику лікування чоловічого псевдогермафродитизму та вибір громадянської статі, є статева аутоідентифікація пацієнта та клінічна картина патології. Пацієнтам з помилковим псевдогермафродитизмом, що мають чоловічі зовнішні геніталії та психосексуальну орієнтацію, призначається лікування тестостероном. За потреби їм проводиться зведення яєчка, усунення гінекомастії хірургічним шляхом, корекція гіпоспадії, подовження статевого члена.

Хворим із синдромом тестикулярної фемінізації показано видалення ектопічних яєчок (при повній формі – після завершення пубертатного періоду, з неповною формою – у препубертатному віці). Після операції підтримки фемінізації призначається замісна терапія естрогенами. При недостатніх розмірах піхви, що перешкоджають веденню нормального статевого життя, проводиться вагінопластика або кольпоелонгація. За наявності кліторомегалії здійснюється корекція клітора.

Соціальна адаптація та реабілітація пацієнтів із чоловічим псевдогермафродитизмом залежить від термінів діагностики патології, присвоєння найбільш доцільної громадянської статі та відповідної корекції фенотипічних ознак, правильності виховання в сім’ї. При успішному вирішенні цих завдань хворі здатні до ведення статевого життя та створення сім’ї. Прогноз фертильності найчастіше сумнівний.