Дакріолітіаз

Дакріолітіаз – це захворювання, що характеризується утворенням конкрементів (дакріолітів) у слізній протоці. Основними клінічними симптомами є почуття «розпірання», болючість у внутрішньому куточку ока, порушення відтоку сльози, гіперемія кон’юнктиви. Для постановки діагнозу проводиться фізикальне обстеження, біомікроскопія, УЗД ока, дакріоцистографія, проби Норна та Ширмера. При тотальній обструкції показано дакріоцисторіностомію. При частковій прохідності виконується масаж, промивання чи зондування слізних проток. Інвазивні втручання здійснюються під місцевою анестезією.

Дакріолітіаз – відносно рідкісна офтальмопатологія. Набуту форму захворювання діагностують у 7% пацієнтів середнього та похилого віку. Уроджена непрохідність слізного каналу внаслідок формування слізного каміння виявляється у 1-2% дітей у неонатальному періоді. Утворення конкрементів приблизно у 30% випадків призводить до розвитку ускладнень, що зумовлено їх великим розміром та високою щільністю. Дакріолітіаз з однаковою частотою зустрічається серед осіб чоловічої та жіночої статі. Епідеміологічні дані про поширеність захворювання відсутні.

Етіологія хвороби остаточно не з’ясована. Дослідники вивчають роль порушення обміну речовин та нервової регуляції у її виникненні. Фахівці у сфері офтальмології вважають, що ризик формування конкрементів вищий у осіб, які працюють на шкідливих підприємствах (контакт із пилом, промисловими відходами) за недотримання санітарно-гігієнічних норм. Пусковими факторами розвитку дакріолітіазу є:

• Хронічний дакріоаденіт. При запаленні слізних проток утруднення відділення сльози призводить до накопичення таких неорганічних речовин, як хлорид натрію, сірчанокислий кальцій, карбонат натрію, фосфорнокислий кальцій.
• Травматичні ушкодження. Травматизація призводить до кровотечі, формування кров’яних згустків та посиленої секреції ексудату у слізному мішку. Вторинне інфікування та секреція муцину за умови порушення відтоку сприяють утворенню дакріолітів.
• Недотримання правил особистої гігієни. При неправильному знятті макіяжу залишки косметичних засобів стають причиною обтурації. Це відбувається при використанні неякісної декоративної косметики або застосуванні засобів зі строком придатності, що минув.
• Закупорювання амніотичною рідиною. Зумовлює розвиток уродженої форми хвороби. Навколоплодні води зазвичай потрапляють у слізні шляхи при народженні дитини через природні родові шляхи. При інфікуванні вмісту розвивається вторинний дакріоцистит.
• Анатомо-фізіологічні особливості будови. У новонароджених виникнення дакріолітіазу часто зумовлене збереженням зародкової плівки, яка закриває нижній відділ нососльозного каналу у плода. Непрохідність протоки потенціює накопичення та кальцифікацію вмісту слізного мішка.

Хронічне запалення слізних шляхів провокує порушення відтоку сльози. Функції слізної залози у своїй не порушені. Результатом застою слізної рідини стає формування специфічних слізного каміння. Конкременти слізних шляхів складаються з муцину, ліпідів та кальцію. Появі симптоматики дакріолітіазу сприяє сквамозна метаплазія епітелію слізного мішка. При запаленні носослезного каналу у великій кількості накопичується муцин, який є своєрідним матриксом для утворення каменю. При травматичному генезі патології у складі конкременту часто містяться еритроцитарні маси.

При хронічному запаленні нососльозної протоки хвороба розвивається через надмірне накопичення ексудату та відкладення неорганічних компонентів слізної рідини. У патогенезі хвороби в осіб жіночої статі провідне значення приділяється неправильному догляду за очима та століттями при знятті декоративної косметики. Рідше захворювання виникає при накопиченні сторонніх мікрочастинок у слізному каналі при тривалому контакті з пилом чи виробничими хімікатами. Дакріолітіаз у новонароджених обумовлений попаданням навколоплідних вод у нососльозний канал.

Якщо дакріоліти не перекривають просвіт слізної протоки, а відтік сльози не порушений, для хвороби характерний безсимптомний перебіг. Рідше за хворих відчувають дискомфорт у зоні проекції слізних шляхів. При легкому масажуванні симптоматика зникає. Освіта великих конкрементів високої щільності веде до перерозтягування стінки проток та розвитку больового синдрому. Пацієнти пред’являють скарги на надмірну сльозотечу, почуття «розпірання» у медіальному куточку ока та набряклість у періорбітальній ділянці. При натисканні на зону ураження біль посилюється, виникає рефлюкс сльози.

При безсимптомному перебігу дакріоліти виявляються під час проведення дакріоцисторіностомії. В анамнезі у хворих спостерігаються часті загострення дакріоаденіту за відсутності ефекту від антибактеріальної терапії. Згодом з’являється відчуття надмірної сльозогінності. При натисканні на внутрішній куточок ока спостерігається локальне підвищення температури, що свідчить про розвиток запальних ускладнень. У хворих з тотальною обструкцією медіальні відділи навколоочної області гіперемовані, набряклі. Часто саме косметичний дефект стає причиною звернення по допомогу до лікаря.

Найбільш поширені ускладнення дакріолітіазу – дакріоаденіт, дакріоцистит, абсцес. Обтурація просвіту носослезного каналу сприяє порушенню пасажу сльози. Формування дакріолітів провокує здавлювання навколишніх тканин. У більшості хворих підвищена сльозотеча спричиняє розвиток блефарокон’юнктивіту, кератиту. При тяжкому перебігу захворювання можливий розрив слізної протоки або мішка. Крововилив у періорбітальну клітковину обумовлює формування гематоми. У поодиноких випадках хвороба ускладнюється флегмоною орбіти.

Постановка діагнозу офтальмологом базується на фізикальному обстеженні та інструментальних методах дослідження. При пальпації зони ураження визначається збільшений, твердий слізний мішок. Як правило, у пацієнтів старше 40 років слізне каміння є інтраопераційною знахідкою, а діагноз встановлюється ретроспективно. Специфічні методи діагностики дакріолітіазу включають:

• Біомікроскопію ока. Візуалізується почервоніння кон’юнктиви та поодинокі ерозивні дефекти на роговій оболонці ока. Виявляються ознаки запалення пальпебральної кон’юнктиви.
• УЗД очі. Ультразвукове дослідження застосовується з метою визначення густини дакріолітів. Розмір конкрементів варіюється від невеликих гранул до 7 мм. Слізні протоки розширені. Об’єм слізного мішка збільшений.
• Дакріоцистографію. Виявляються дакріоліти, що являють собою дефекти наповнення різної форми та розміру. Дослідження дозволяє точно встановити локалізацію зони обструкції.
• Пробу Ширмера. Тест призначається вивчення продукції слізної рідини. Перед його проведенням використовується анестетик. Процес сльозоутворення не порушено. За 5 хвилин тесту весь фільтрувальний папір стає змоченим сльозами.
• Пробу Норна. При виконанні проби час утворення розриву слізної плівки становить 10 секунд і менше, що говорить про її нестабільність. Розриви частіше розташовуються у нижньо-зовнішньому квадранті рогової оболонки.
• Гістологічне дослідження. Прицільне мікроскопічне дослідження зрізів дає змогу визначити склад конкрементів. Слізне каміння представлене аморфною ацеллюлярною органічною речовиною, до складу якої входить кальцій.

Тактика лікування залежить від рівня перекриття конкрементами слізних шляхів. При повній обструкції протоки показано виконання дакріоцисторіностомії. Після оперативного втручання проводять промивання хірургічної фістули. У післяопераційному періоді з допомогою УЗД оцінюють її спроможність. При збереження прохідності показані:

• Масаж. Перший етап процедури – акуратне видавлювання вмісту проток. Далі здійснюється інстиляція у слізний канал розчинів антисептиків кімнатної температури. Рухи мають бути поштовхоподібними, спрямованими до внутрішнього кута ока. Патологічні маси видаляються за допомогою ватного диска.
• Промивання слізних шляхів. Виконання маніпуляції зводиться до вливання до слізних канальців рідини кімнатної температури під помірним тиском. Процедура дозволяє оцінити прохідність каналу та запровадити лікарські засоби.
• Зондування проток. Застосування методики є доцільним при низькій щільності конкрементів. Зондування за високої щільності дакріолітів ускладнюється пошкодженням стінки.

Усі інвазивні втручання при дакріолітіазі виробляються під регіонарною анестезією. Для поліпшення прохідності безпосередньо в слізні протоки вводять протеолітичні ферменти та глюкокортикостероїди. При супутньому розвитку дакріоаденіту показано проведення антибактеріальної терапії коротким курсом (5-7 днів). Шлях запровадження антибіотиків – інстиляційний.

При неповній прохідності носослезного каналу прогноз щодо зорових функцій сприятливий. При повній непрохідності найчастішим результатом дакріолітіазу є розрив слізного мішка. Специфічна профілактика захворювання не розроблена. Неспецифічні превентивні заходи зводяться до дотримання правил гігієни під час догляду за очима. Необхідно своєчасно знімати макіяж, використовувати зволожуючі засоби для розвитку ознак ксерофтальмії. Працюючи на виробництві слід застосовувати засоби індивідуального захисту (окуляри, маска). Для профілактики утворення дакріолітів у новонароджених мами повинні проводити масаж у галузі проекції сльозовідвідних шляхів.