Деменція з тільцями Леві (хвороба дифузних тілець Леві)

Деменція з тільцями Леві – Дегенеративне прогресуюче церебральне ураження, що відрізняється наявністю великої кількості патологічних інтранейрональних включень. Клінічно проявляється поєднанням наростаючого недоумства та психічних відхилень із симптомами паркінсонізму, розладами сну, вегетативною дисрегуляцією. Деменція діагностується за клінічними критеріями, результатами неврологічного та нейропсихічного обстеження, додатково проводиться МРТ, ПЕТ мозку. Терапія здійснюється інгібіторами холінестерази, NMDA-антагоністами, малими дозами левадопи.

Тельцями Леві називаються патологічні інтранейрональні включення, основу яких становлять альфа-синуклеїн та убіквітін. Зазначені включення, виявлені 1912 року німецьким морфологом Ф. Леві, тривалий період вважалися патогномоничним ознакою хвороби Паркінсона. Деменція з тільцями Леві (ДТЛ) уперше була описана японськими дослідниками у 1950 році як форма паркінсонізму. У 1984 році вона виділена як окрема нозологія під назвою “хвороба дифузних тілець Леві”.

У 1995 році на першому міжнародному симпозіумі, присвяченому даній патології, було визначено діагностичні критерії захворювання, позначеного терміном деменція з тільцями Леві. ДТЛ становить 10-15% всіх деменцій, посідає третє місце після хвороби Альцгеймера та судинної деменції. Захворюють переважно люди старше 60-річного віку. За різними джерелами, серед цієї вікової категорії захворюваність варіює в межах 0,7-5%.

Ці фактори, які провокують розвиток деменції з тільцями Леві не встановлені. Морфологічну основу захворювання становить дегенерація та загибель нейронів. Імовірно, патологічні зміни пов’язані з пригніченням інгібуючих апоптоз механізмів або активацією факторів, що його запускають. Ретельно вивчаються генетичні аспекти етіології хвороби. У 50% хворих виявляються захворювання на паркінсонізм, сенільну деменцію серед родичів 1-ої лінії. Однак клінічний поліморфізм ДТЛ суттєво ускладнює медико-генеалогічний аналіз.

Як приклад можна навести описаний у літературі з неврології випадок японської сім’ї з мутацією гена паркіну, що простежується. Відповідно до тяжкості генетичного дефекту у членів сім’ї розвивалася хвороба Паркінсона або ДТЛ. Висловлюються думки про генетичну схильність до розвитку патології в літньому віці. До факторів, що підвищують ризик захворювання, відносять аллель ε4 на 19 хромосомі, мутації в гені GBA 1 хромосоми, в гені LRRK2 12 хромосоми, зміни локусу 2q35-36.

Оскільки в невеликій кількості нейрони з тільцями Леві виявляються в церебральних тканинах у 35% людей похилого віку, припускають, що вони є результатом природних процесів старіння. Механізм розвитку «прискореного» старіння мозку у хворих на ДТЛ не визначений. Передбачають істотну роль зниження антиокислювальних систем, активацію глутаматергічної ланки, що призводить до надмірного внутрішньонейронального надходження кальцію, зміни заряду мембрани нейрона. Гіпометаболічні зміни у потиличній корі відзначаються вже у початковому періоді хвороби, що відповідає ранній маніфестації зорово-просторових розладів при ДТЛ. Поширення поразки на чорну субстанцію та смугасте тіло обумовлює розвиток паркінсонічного синдрому, залучення стовбурових ядер – вегетативну дисфункцію.

Клінічно деменція з тільцями Леві включає широкий спектр симптомів у когнітивній, психічній, руховій, вегетативної сферах. У період дебюту характерні нейродинамічні порушення, що виявляються зниженням здатності концентрувати та утримувати увагу, планувати виконання складних завдань. Надалі швидко приєднуються симптоми зорової агнозії: спочатку спостерігаються помилки розпізнавання предметів, потім знайомих людей, потім — рідних. У розгорнутій стадії пацієнт перестає впізнавати навіть власне відображення у дзеркалі. Відмінною особливістю є рання маніфестація зорових галюцинацій. Пам’ять тривалий час залишається більш збереженою, основні прояви амнезії пов’язані з розладом пошуку та відтворення інформації, що зберігається в мозку. Афазія не характерна.

Спектр психічних розладів включає галюцинаторний синдром (зорові, слухові, тактильні галюцинації), депресію, почуття присутності стороннього, дисоціативні порушення, марення, делірій, на пізніших стадіях – психомоторне збудження, апатію. Особливістю психічних порушень служить флюктуючий характер. Епізоди погіршення, що тривають протягом хвилин або годин, аж до сплутаності свідомості чергуються зі світлими проміжками, типово наявність «хороших» і «поганих» днів. У 20% пацієнтів психотичні порушення спостерігаються лише у фінальній фазі ДТЛ.

Порушення моторики представлені екстрапірамідною симптоматикою, на ранніх стадіях спостерігаються у половині випадків. Відзначається гіпокінетичний синдром, підвищення тонусу, постуральна нестійкість, тремор. З прогресуванням хвороби паркінсонічна симптоматика виявляється у 80% випадків. У деяких хворих спостерігаються міоклонії. Вегетативна дисфункція проявляється брадикардією, кардіоваскулярною нестабільністю (ортостатичною гіпотонією, схильністю до синкопе), дискінезією шлунково-кишкового тракту (діареєю, запорами, гастропарезом), дизуричними явищами (ніктурією, імперативними позивами, частковим нетриманням сечі). Відбувається порушення циклу сон-неспання з вираженою денною гіперсомнією, спостерігаються епізоди гіперзбудження уві сні (крик, рухова активність, падіння з ліжка).

Прогресуюча деменція, психічні порушення призводять до втрати можливості самообслуговування, пацієнти потребують постійного стороннього догляду. Тяжкі ускладнення пов’язані з некоректним підбором терапії. Призначення фармпрепаратів допаміну навіть у помірних дозуваннях викликає посилення галюцинаторного синдрому та психотичної симптоматики. Купірування психічних порушень за допомогою нейролептиків швидко призводить до розвитку злоякісного нейролептичного синдрому. Останній небезпечний цілим рядом ускладнень, здатних призвести до смерті: гострої дихальної недостатністю, гострої ниркової недостатності, аритмією, інфарктом міокарда, ДВС-синдромом, печінковою недостатністю, раптовою зупинкою серця.

Деменція з тільцями Леві діагностується переважно клінічно. Основне значення має виявлення поєднання основних ознак (недоумкуватості, зорових галюцинації, паркінсонізму, вегетативної дисфункції, порушень сну), флюктуація симптоматики, особливості розвитку захворювання (деменція передує паркінсонізму або з’являється спільно з ним). Інструментальні дослідження відіграють допоміжну роль. Діагностичний перелік включає:

• Неврологічний огляд. На ранній стадії невролог виявляє уповільненість розумових процесів, складності концентрації уваги, особливості поведінки. При розвитку екстрапірамідної дисфункції в руховій сфері відзначається зниження об’єму, амплітуди рухів, хода, гіпомімія, м’язова гіпертонія за пластичним типом, тремор, міоклонічні феномени.
• Нейропсіхологічне тестування. Проводиться психіатром чи нейропсихологом під час розмови, спостереження, тестування. Обстеження включає оцінку психічного статусу, визначення ступеня деменції за шкалою Маттіса, тестування швидкості психічних процесів. На початку хвороби пацієнт може приховувати наявність зорових галюцинацій, що ускладнює діагностику.
• МРТ мозку. Томографічна картина неспецифічна. Церебральна атрофія має дифузний характер, вкрай варіабельна, менш виражена, ніж при деменції альцгеймерівського типу. Типові дисоціюючі з клінічною картиною незначні зміни потиличної кори. Поразка підкіркових гангліїв практично тотальна. З метою виключення судинного генезу недоумства дослідження доповнюється проведенням МРТ церебральних судин.
• ПЕТ-КТ мозку. Визначає зниження нейрометаболізму та перфузії в потиличних частках, виражене ураження підкіркових структур. Визначальне діагностичне значення має дисоціація слабкої потиличної атрофії за даними МРТ із вираженими дисметаболічними процесами цієї області за результатами ПЕТ.
• Полісомнографію. Виявлення ознак психомоторного збудження у фазі швидкого сну типова особливість нейродегенеративних процесів. Проведення дослідження важко у вигляді психічного стану хворих.

Диференціальна діагностика ДТЛ проводиться із хворобою Альцгеймера, вторинним паркінсонізмом, хворобою Паркінсона, що поєднується з судинною деменцією, хворобою Піка та іншими прогресуючими деменціями. Деменція з тільцями Леві відрізняється від хвороби Паркінсона виникненням симптомів паркінсонізму після появи когнітивних порушень, від дегенерації Піка – наявністю екстрапірамідної дисфункції. Найбільш скрутний дифдіагноз з альцгеймерівським недоумством. Останнє відрізняється старшим віком дебюту, швидким наростанням тотальних когнітивних розладів (агнозії, апраксії, афазії), пізнішим розвитком галюцинаторного синдрому, вираженістю атрофічних змін на МРТ.

Терапія симптоматична, пов’язана із суттєвими труднощами. Стандартне антипаркінсонічне лікування препаратами левадопи призводить до посилення розладів психічної сфери, застосування антипсихотичних фармпрепаратів – до прогресування гіпокінезії. У зв’язку з цим потрібен обережний підбір фармакотерапії. Основними напрямками терапії є:

• Корекція когнітивної та психічної сфери. Препаратами вибору є інгібітори холінестерази (ривастигмін, донепезил). З огляду на їх прийому відзначається поліпшення уваги, повсякденної активності, нормалізація сну, зниження виразності галюцинацій, агресії. У 25% випадків лікування супроводжується вираженими побічними ефектами з боку шлунково-кишкового тракту. Альтернативою антихолінестеразних фармпрепаратів є NMDA-антагоністи (мемантин), які суттєво послаблюють психічні відхилення, але слабо впливають на когнітивну симптоматику. Деменція середньої тяжкості є показанням до призначення комбінації двох зазначених груп препаратів.
• Терапія паркінсонізму. Проводиться невеликими дозами левадопи. Протипаркінсонічне лікування починають при суттєвій вираженості симптоматики, що ускладнює догляд за хворим. Добір дози стартує з мінімальних значень, рекомендований у стаціонарних умовах. Оскільки підвищення дозувань небезпечне наростанням психотичних симптомів, рідко вдається довести дозу препарату, що приймається пацієнтом, до необхідного терапевтичного рівня. Відносно безпечні при ДТЛ окремі інгібітори моноаміноксидази (разагілін), що застосовуються при протіканні паркінсонізму із застиганнями.
• Немедикаментозні заходи. Лягають на плечі родичів та медперсоналу. Включають догляд за пацієнтом, адекватне реагування на психічні відхилення, заходи щодо нормалізації сну. Найчастіше близьким пацієнта для роз’яснення суті хвороби та її наслідків рекомендована консультація психолога.

Описана вище симптоматична терапія здатна дещо полегшити стан пацієнтів та догляд за ними, але не може зупинити прогресування дегенеративного процесу. Перспективною в плані гальмування дегенерації є розробка медичних препаратів, що блокують агрегацію α-синуклеїну, що потенціюють розчинення інтранейрональних включень, що утворилися. Пошук нових способів лікування ведеться також у напрямку створення інгібуючих апоптоз засобів.

Внаслідок неухильно прогресуючого дегенеративного процесу в церебральних структурах ДТЛ є прогностично несприятливим захворюванням. Тривалість життя пацієнтів перебуває у межах 5-7 років. Пацієнти гинуть від інтеркурентних інфекцій, серцево-судинних, дихальних розладів, зумовлених порушенням центральної нервової регуляції. Відсутність інформації про етіологію захворювання не дозволяє розробити ефективні механізми її профілактики.