Десквамативний запальний вагініт

Десквамативний запальний вагініт – Запалення піхви невідомої етіології, що характеризується глибоким пошкодженням епітелію з утворенням виразок і подальшим рубцюванням. Ця форма запального процесу проявляється свербінням і печінням піхви і вульви, диспареунією, контактними кровотечами, рясними гнійними виділеннями. Діагностика десквамативного вагініту включає гінекологічний огляд, рН-метрію піхви, бактеріоскопію, бактеріологічне дослідження. Лікування консервативне – місцеве застосування кортикостероїдів та антибіотиків, відновлення нормального мікробіоценозу піхви.

Десквамативний запальний вагініт (виразковий кольпіт, синдром Гарднера – на ім’я американського дослідника Германа Гарднера) – запалення піхви, що супроводжується вираженими деструктивними змінами (клітинним розпадом, відторгненням ураженого епітелію, оголенням базальної мембрани) та масивним дифузним ексудатом. Захворювання вважається різновидом неспецифічних (аеробних) вагінітів і є найважчою їхньою формою. Ця форма зустрічається рідко, її поширеність не перевищує 1%. Десквамативний кольпіт найчастіше реєструється у дівчаток допубертатного періоду та у дорослих жінок у постменопаузі. Серед жінок репродуктивного віку захворюваність вагітних вища у 1,2-1,3 раза.

Захворювання розвивається на тлі заселення піхви аеробними мікроорганізмами, що потрапляють туди найчастіше з нижніх відділів кишечника, з переважанням у мікроценозі стрептококової флори. Контамінація піхви умовно-патогенними стрептококами може відбутися в результаті ректо- та орогенітальних статевих контактів, акушерсько-гінекологічних маніпуляцій та операцій. Однак контамінація далеко не завжди тягне за собою дисбіоз і, тим більше, запальний процес. Етіологія захворювання досі не вивчена, невідомо, які фактори призводять до домінування стрептококів у мікробіоті та розвитку десквамативного вагініту, але зазначено, що цій формі запалення схильні жінки з естрогенною недостатністю.

Зазвичай порушення балансу мікроорганізмів обумовлено підвищенням pH і розвивається внаслідок гіпоестрогенії – як фізіологічної (у дитячому та похилому віці), так і спричиненої оваріектомією, прогестинотерапією, вродженою недостатністю яєчників, пригніченням функції гонад у результаті патологічних станів та захворювань (анорексії, анорексії). оофориту, гіпофізарних порушень), а також через токсичну дію цитостатичних препаратів, променевої терапії. До інших причин зміни pH можна віднести регулярні гігієнічні спринцювання піхви, використання хімічних методів контрацепції, часті зміни статевих партнерів, масивне застосування антибіотиків.

Значною умовою розвитку запалення на тлі дисбіозу є зниження імунної активності. Фізіологічний імунодефіцит пов’язаний з гестацією та посилюється ускладненим перебігом вагітності та пологового акту (гестозами, затяжними пологами, великою крововтратою). Серед причин патологічного ослаблення імунної реакції – цукровий діабет, ожиріння, тривалий прийом кортикостероїдів, важкі інфекції та загальносоматичні захворювання, гострі та хронічні отруєння (у тому числі алкоголем та нікотином), тривалі стресові стани.

У нормі піхву здорових жінок населено переважно (на 93-97%) лактобактеріями. Необхідною умовою існування та розмноження цих мікроорганізмів є достатня концентрація глікогену у клітинах поверхневого епітелію піхви, яка прямо залежить від рівня естрогенів у жіночому організмі. За участю лактобацил глікоген метаболізується до молочної кислоти з утворенням перекису водню, що створює у піхву середньокисле (pH 3,8-4,5) середовище, що перешкоджає зростанню колоній інших мікроорганізмів. Крім того, лактобактерії здатні синтезувати природні антибіотики проти факультативної та облігатної флори. При порушеннях, що призводять до зниження популяції лактобацил, розвивається дисбіоз – у піхвовому біоценозі починають домінувати умовно-патогенні бактерії.

Сам собою дисбіоз, зазвичай, не призводить до вагініту, проте наявність мікробної плівки значно підвищує ймовірність розвитку запального процесу. Мікробна біоплівка – організована спільнота асоціацій мікроорганізмів, що складається з адгезованих з епітелієм і з’єднаних міжклітинним матриксом бактерій колоній. Мікроорганізми, об’єднані у плівку, відрізняються значним підвищенням патогенності та резистентності до зовнішніх впливів. Навіть при низькій патогенності факультативних мікробів, що утворюють біоплівку, наявність останньої може призводити до запального процесу через стимуляцію вироблення імунною системою антитіл, які в результаті ушкоджують тканини, але не здатні зруйнувати антиген (це пояснює і високу ймовірність рецидивів).

При десквамативному вагініті основу мікробної біоплівки складають стрептококи групи B. Роль стрептококів у розвитку цієї форми запалення поки що точно не вивчена: як мінімум у половини жінок з подібною плівкою захворювання не розвивається. Механізми впливу (є запальний процес результатом прояву патогенної здатності мікроорганізму або імунної реакції гіперчутливості) теж на сьогодні невідомі. Однак про причетність стрептококів до захворювання побічно свідчить досить висока (94%) ефективність лікування специфічними антибіотиками.

Як і більшість запальних процесів, десквамативний вагініт має три форми клінічного перебігу, загальноприйнятої класифікації за якоюсь іншою ознакою не існує. Захворювання протікає в гострій, підгострій або хронічній формах, які можуть тривалий час (протягом місяців або років) змінювати один одного:

• Гостра форма. Найбільш характерна для первинного епізоду і відрізняється найяскравішою симптоматикою – вираженим набряком, больовим синдромом, патологічними виділеннями.
• Підгостра форма. Симптоми стихають, набувають помірного прояву. Така течія зазвичай притаманна рецидивам після лікування.
• Хронічна форма. Має мінімальні зовнішні ознаки, проте відрізняється підвищеним ризиком розвитку ускладнень.

Перші прояви гострої форми захворювання – виражені свербіж та печіння в області вульви та піхви, больові та (або) дискомфортні відчуття, що супроводжують сексуальний контакт. Незабаром приєднуються біль, відчуття тяжкості та тиску внизу живота та рясні виділення – густі, гноївоподібні, іноді з геморагічним компонентом, часто з гнильним запахом. На слизовій оболонці вульви з’являються виразки. При вагінальних маніпуляціях часто відзначається кровотеча. Підлоговий акт або огляд піхви може бути утруднений, а іноді і неможливий через значний набряк. Сечовипускання в таких випадках може також ускладнюватись і частішати.

У підгострій фазі набряк спадає, больові відчуття стають менш вираженими, обсяг виділень зменшується. Хронічна форма характеризується незначними виділеннями, свербінням, диспареунією, у деяких хворих залишаються виразки в області передодні піхви. Період ремісії відбувається без суб’єктивної симптоматики. Рецидиви та загострення найчастіше відбуваються після менструації або епізоду, що знижує опірність організму – переохолодження, стресу.

Результатом запального процесу нерідко є грубі рубці, що призводять до стенозу і укорочення піхви – стану, що ускладнює статеве життя, зачаття та вагінальні пологи. У дівчаток внаслідок десквамативного вагініту може виникнути повна обструкція піхви – атрезія з розвитком надалі гематокольпосу, гематометри та гематосальпінксу – станів, що тягнуть безплідність і значно погіршують якість життя через виснажливий больовий синдром. Оскільки запальний процес, що вражає піхву, практично завжди залучається екзо- та ендоцервікс, хронізація та часті рецидиви десквамативного вагініту можуть стати причиною дисплазії – передракової зміни епітелію шийки матки. Десквамативний вагініт під час вагітності може стати джерелом септичного стану матері та внутрішньоутробної інфекції плода.

Для вибору раціонального лікування десквамативний вагініт слід диференціювати зі специфічними інфекційними кольпітами – гонорейним, трихомонадним, хламідійним, кандидозним, уреа- та мікоплазмовим, герпес- та папіломавірусним, туберкулезним, а також розвиненими на тлі ) . Діагностика проводиться акушером-гінекологом, діагноз встановлюється за даними гінекологічного огляду та лабораторних досліджень.

• Гінекологічний огляд. Огляд на кріслі при десквамативному кольпіті об’єктивно виявляється гіперемія та набряк, сірі липкі плівки на стінках піхви, петехіальна висипка, підвищена ранимість слизової оболонки з утворенням ерозій та виразок при незначній дії. pH-метрія проводиться для непрямого підтвердження діагнозу. При кольпіті показник рівня pH>6 (вище, ніж за специфічних інфекцій).
• Мікроскопія мазка. При мікроскопічному дослідженні мазка десквамативний вагініт встановлюється за п’ятьма критеріями: лактобацилярний ступінь – третій (відсутність лактобацил); кількість лейкоцитів у полі зору – понад 10; частка токсичних лейкоцитів – більше половини; фонова флора – велика кількість коків; частка парабазальних епітеліальних клітин – понад 10%.
• Ідентифікація збудника. Проводиться з метою вибору лікарських препаратів та диференціальної діагностики. За допомогою культурального аналізу виявляється домінуюча бактеріальна флора (у разі десквамативного запального вагініту – це стрептокок B), концентрація асоціантів, здатних викликати інфекційне запалення (наприклад, гриб кандида) та їх чутливість до лікарських препаратів. ПЛР-дослідження в режимі реального часу найбільш точно ідентифікує збудників інфекції та цінне для проведення диференціального діагнозу та контролю ефективності лікування.

Виразковий кольпіт лікується консервативними методами, хірургічне втручання показано лише корекції його наслідків – у разі грубих рубцевих змін, які призводять до вираженої деформації піхви. Лікувальні заходи спрямовані на усунення гострого запального процесу та запобігання рецидиву.

• Терапія гострого запалення. Для пригнічення кокової флори призначається місцеве лікування антибіотиками (в основному лінкозамідної групи) та антисептичними засобами. Антибіотикотерапія проводиться протягом 1-6 тижнів. У випадках неефективності місцевої терапії, важкого перебігу, приєднання вторинної інфекції застосовуються системні препарати – фторхінолони IV покоління, інгібіторозахищені пеніциліни. З метою усунення реакції гіперчутливості короткочасно призначаються кортикостероїди (у формі кремів або супозиторіїв). Якщо у зв’язку з антибактеріальною терапією розвивається кандидомікоз, лікування доповнюється антимікотичні засоби.
• Протирецидивна терапія. Проводиться відновлення нормальної мікрофлори піхви після антибактеріального лікування. Основним методом нормалізації піхвового біоценозу у сучасній гінекології є створення середньокислого середовища за допомогою аскорбінової, молочної чи борної кислоти. У разі гіпоестрогенії у дорослих призначається місцева естрогенотерапія. Інтравагінальне застосування традиційних кишкових видів лактобацил неефективне, оскільки вагінальні та кишкові штами є антагоністами, тому еубіотики (препарати лакто- та біфідобактерій) призначаються внутрішньо з метою нормалізації кишкової мікрофлори та зниження ризику стрептококової аутоінфекції влагали.

Прогноз лікування гострого запалення, зазвичай, сприятливий, проте у перспективі ймовірні рецидиви, частота яких становить 30%. До профілактичних заходів належать впорядкування статевих контактів і дотримання правил гігієни статевого життя, уникнення піхвових спринцювань (крім рекомендованих спеціалістом-гінекологом), виключення самолікування (як місцевого, так і системного) антибіотиками та гормональними препаратами, раннє виявлення та лікування ендокринно- . З метою попередження та своєчасної діагностики первинного та рецидивного десквамативного вагініту необхідні регулярні (не рідше одного-двох разів на рік) візити до гінеколога.