Дезорієнтація (Розлад топографічного орієнтування, Топографічна агнозія)

Дезорієнтація – це психоневрологічне розлад, яке характеризується нездатністю орієнтуватися у просторі, порушенням впізнавання звичної місцевості. Виявляється невмінням використовувати орієнтири, визначати напрямок, розпізнавати своє становище у просторі, складати маршрут, застосовувати географічні карти. Хворі блукають великими будинками, вулицями, виглядають розгубленими, просять допомоги, щоб знайти вірний шлях. Для діагностики використовуються клінічні та нейропсихологічні методи. Лікування консервативне, передбачає прийом медикаментів, корекційне навчання відновлення навички орієнтування.

Дезорієнтація у просторі має кілька синонімічних назв: топографічна дезорієнтація, розлад топографічного орієнтування, топографічна агнозія, топографагнозія. Просторова орієнтація є складною багатокомпонентною функцією, завдяки якій людина може визначати своє місцезнаходження та траєкторію руху щодо інших об’єктів. Стан тимчасової дезорієнтації знайомий кожному, хто потрапляв у незнайому місцевість. Патологічна дезорієнтація найчастіше діагностується у людей похилого віку з локальними органічними ураженнями мозку, нейродегенеративними захворюваннями.

Втрата здатності орієнтуватися в навколишньому просторі може бути викликана тимчасовими патологічними факторами, такими як сп’яніння або падіння рівня цукру в крові, а також неврологічними захворюваннями, психічними розладами, що протікають із психотичними епізодами. Від причини залежить тривалість дезорієнтації, здатність просити допомоги, використовувати компенсаторні функції (наприклад, пам’ять). Просторове дезорієнтування провокується такими станами:

• Осередкові ураження ЦНС. Локальне поразка мозкових структур – одне з найпоширеніших причин порушень орієнтування у просторі. Симптом виявляється при черепно-мозкових травмах, пухлинах мозку, інсультах.
• Нейродегенеративні захворювання. Порушення топографічної орієнтації спостерігається у старих осіб похилого віку з хворобою Альцгеймера, хворобою Піка, іншими нейродегенеративними патологіями. Неможливість впізнавати місцевість, прокладати маршрут виникає у разі розвитку деменції, у психотичному стані.
• Психотичні розлади. Хворі з психічними захворюваннями у стані психозу втрачають здатність правильно оцінювати себе та навколишню обстановку. Вони виявляються дезорієнтованими у просторі, часі, особистості.
• Вживання наркотиків, алкоголю. Стан алкогольного чи наркотичного сп’яніння часто супроводжується втратою здатності визначати власне місце розташування. Знижується вміння діяти цілеспрямовано, стає неможливим складання маршруту.
• Дія лікарських засобів. Втрата орієнтації може бути наслідком прийому деяких ліків. Як побічний ефект вона розгортається при використанні антигістамінних препаратів, м’язових релаксантів, транквілізаторів, психостимуляторів, деяких знеболювальних, протизапальних засобів.

Для успішної навігації у просторі потрібна достатня розвиненість і збереження когнітивної діяльності, що включає сприйняття, розпізнавання просторових орієнтирів, розрізнення лівої та правої сторін тіла, уявне уявлення простору, просторову пам’ять. Зорова інформація обробляється в первинних проекційних зонах потиличної кори, потім надходить до задніх конвекситальних тім’яних відділів, латеральної поверхні скроневої частки, що забезпечує впізнавання об’єктів та визначення їх розташування.

Префронтальна кора є відповідальною за короткочасне просторове запам’ятовування та регуляторні функції, що реалізують пересування людини в просторі. Таким чином, в основі патогенезу дезорієнтації лежить порушення когнітивного компонента, патологічна зміна активності структур мозку, що забезпечують зорово-просторовий гнозіс, розумову репрезентацію простору, топографічну пам’ять.

За клінічними проявами умовно виділяють чотири види порушень просторового орієнтування. Вони представлені агнозією орієнтирів на місцевості, егоцентричною дезорієнтацією, дезорієнтацією у напрямку та антероградною дезорієнтацією. При агнозії орієнтирів хворий не впізнає навколишні об’єкти, які б йому зрозуміти своє розташування. Збереженою залишається здатність описувати маршрут, зображати топографічні карти. Втрачається здатність дізнаватися раніше бачені об’єкти, наділяти властивостями орієнтирів нові.

Ключовий симптом егоцентричного типу дезорієнтації – втрата вміння уявляти розташування об’єктів щодо власного тіла. Пацієнти дізнаються, називають предмети, але мають проблеми, коли необхідно описати простір навколо. Не визначають, що знаходиться ліворуч, праворуч, позаду, важко оцінити відстань до об’єктів. Втрачається навичка уявного уявлення про зміну властивостей предметів при наближенні, віддаленні. Неможливим є опис звичного шляху, запам’ятовування нових маршрутів за допомогою егоцентричної системи координат.

Дезорієнтація у напрямах проявляється нездатністю визначати та запам’ятовувати спрямованість шляху до мети, до кінцевого чи проміжного пункту. У пацієнтів зберігається впізнавання орієнтирів місцевості. Втрата почуття напряму, мабуть, викликана порушенням сприйняття просторових відносин у зовнішній координатній системі. Хворі активно використовують видимі орієнтири, правильно оцінюють їх становище по відношенню до свого тіла, але не уявляють, де знаходиться пункт призначення, якщо він – поза зоною видимості. Тому вони не розуміють, куди рухатися, щоб досягти мети.

Люди з антероградною топографічною дезорієнтацією не запам’ятовують навколишню місцевість, маршрути у нових місцях, але можуть знаходити шляхи, освоєні до розвитку хвороби, малювати карти знайомого простору. Така дезорієнтація заснована на антероградній амнезії – розлад пам’яті. Неможливе зйомка, збереження та відтворення образів об’єктів, які є орієнтирами. При ширшому синдромі – топографічної амнезії – порушується навичка запам’ятовування нового маршруту, здатність знаходити раніше відомі шляхи.

Дезорієнтація суттєво обмежує фізичну та соціальну активність хворих. За відсутності лікувально-реабілітаційних заходів поступово наростає сплутаність свідомості, нездатність приймати рішення, діяти самостійно. Пацієнти стають неспокійними, дратівливими, переживають почуття безпорадності, залежність від оточуючих. Найпоширеніші ускладнення – тривожні, депресивні розлади, поведінкові відхилення як апатії і пасивності, нападів агресії.

Обстеження виконується лікарем-психіатром, неврологом. Виявлення дезорієнтації, встановлення її причин є значущим для об’єктивізації тяжкості функціональних обмежень активності при мозкових патологіях, визначення характеру затьмарення свідомості при психотичних станах, алкогольному або наркотичному сп’яніння. Подібний аналіз симптомів дезорієнтації необхідний для диференціальної діагностики осередкових органічних патологій та нейродегенеративних захворювань, психозів різної етіології. Основними методами дослідження є:

• Клінічний опитування. На першому діагностичному етапі лікар з’ясовує симптоми, уточнює їхню вираженість, тривалість, наявність неврологічних захворювань, психічних розладів у пацієнта, його родичів. При дезорієнтації хворі повідомляють, що не можуть самостійно дістатися до звичних місць (лікарні, магазину), нездатні знайти дорогу назад до будинку. Вони не використовують об’єкти-орієнтири, не вміють скористатися маршрутами.
• Неврологічний огляд. Оцінюється клініко-неврологічний статус пацієнта, визначається наявність осередкової та загальномозкової симптоматики. У ході неврологічних проб виявляється здатність визначати ліву та праву сторону, положення об’єктів, свого тіла у просторі. Хворі, які мають дезорієнтацію, виконують завдання з помилками, на запитання відповідають після паузи.
• Нейропсіхологічне обстеження. Використання спеціальних проб дозволяє проаналізувати структуру дефіциту, що є основою дезорієнтації. Досліджується топографічна пам’ять, сприйняття просторового відношення між об’єктами, збереження егоцентричної репрезентації простору. За характером, частотою помилок встановлюється вид дезорієнтації, її виразність.

Базова терапевтична тактика визначається основним підтвердженим діагнозом. Етіологічні методи лікування різноманітні, можуть включати хірургічні втручання, наприклад при пухлини мозку, медикаментозну терапію антипсихотичними препаратами, дієтотерапію. При раптовій втраті орієнтації у просторі необхідно заспокоїтися, застосувати дихальні та релаксаційні техніки. У деяких випадках достатньо відновити звичний рівень цукру в крові, заповнити кількість рідини в організмі, нормалізувати температуру тіла.

Консервативне лікування

Загальні терапевтичні заходи при перших проявах дезорієнтації включають забезпечення спокою, виключення впливу стресових факторів, емоційного та розумового навантаження. Хворим показано повноцінне харчування, дотримання водного режиму, відмова від вживання алкоголю, наркотичних засобів, препаратів, здатних спровокувати порушення орієнтування (потрібно погодження скасування з лікарем). Після звернення за медичною допомогою, встановлення діагнозу лікування проводиться консервативними методами:

• Корекційні заняття. Відновлювальні стратегії лікування націлені на оптимізацію знижених когнітивних функцій, практичних навичок. Заняття складаються з різних вправ, що тренують здатність орієнтуватися, створювати маршрут, шукати шлях до заданого пункту. Використовується техніка “зворотна послідовність” з поступовим послідовним освоєнням шляху, вправи на тренування пам’яті, вміння звертати увагу на орієнтири.
• Методи компенсації. Компенсаторні стратегії передбачають навчання пацієнта тому, як застосовувати нові способи мислення та поведінки, щоб уникнути когнітивний дефіцит. Активно використовуються зорово-просторові підказки, звукові та світлові сигнали, що повідомляють про помилки. Так, наприклад, хворих з дезорієнтацією напряму навчають максимально застосовувати вміння орієнтуватися відповідно до егоцентричної системи координат.
• Медикаментозна терапія. Найбільш поширеними препаратами усунення симптому дезорієнтації є ноотропи. Вони стимулюють активність вищих психічних функцій, посилюють ефект навчальних та відновлювальних занять. За наявності емоційних, поведінкових розладів додатково призначаються нейролептики, транквілізатори, антидепресанти, засоби, що мають седативний, снодійний ефект.

Експериментальне лікування

В даний час починають впроваджуватись у практику експериментальні методи терапії з використанням технологій віртуальної реальності. Вони моделюють місцевість, дозволяючи проводити контрольовану корекцію агноз зовнішніх орієнтирів, егоцентричної дезорієнтації та дезорієнтації в напрямку. Тренування у віртуальному світі економічніші за часом, ніж традиційні заняття. Їх виконання можливе при рухових розладах, оскільки ступінь активної фізичної участі хворого може змінюватись.

Дезорієнтація повністю усувається, якщо була спровокована тимчасовими негативними факторами, гострими психотичними станами або сп’янінням. При неврологічних захворюваннях прогноз визначається індивідуально, здебільшого, що раніше розпочато лікування, тим паче ефективно відновлюються і компенсуються порушені функції. Профілактичні заходи включають обмеження вживання алкоголю, збалансоване харчування, правильне лікування наявних захворювань (інфекцій, цукрового діабету).