Діабетична ентеропатія

Діабетична ентеропатія – це ускладнення цукрового діабету, варіант діабетичної автономної нейропатії, коли він порушується іннервація травного тракту. Характерні прояви – діарея та стеаторея. Стілець стає рясним, болючим, водянистим, частота випорожнень – від 4-6 до 30 разів на добу. Нерідко діарея посилюється вночі, поєднується з нетриманням калу – енкопрезом. Калові маси складаються з великої кількості жиру, мають маслянистий відтінок. При діагностиці після клінічного збору даних проводяться аналізи калу та крові, інструментальні обстеження кишечника. Лікування медикаментозне, спрямоване на відновлення нормоглікемії, усунення симптомів ентеропатії.

Діабетична нейропатія – специфічне ураження нервової системи, при якому порушується робота вегетативного відділу, що регулює діяльність внутрішніх органів, ендокринних та екзокринних залоз, лімфатичних та кровоносних судин. Діабетична ентеропатія – гастроінтестинальна форма автономної діабетичної нейропатії. Найбільш поширене розуміння даного терміна як ураження всього кишківника, а не тільки тонкого відділу. При комплексному підході як приватний прояв ентеропатії розглядається діабетичний гастропарез. Поширеність цього ускладнення становить 20%. Найчастіше діагностується у пацієнтів із цукровим діабетом 1 типу.

Ускладнення розвивається при тривалому перебігу цукрового діабету внаслідок дисметаболічних зрушень, які впливають функціонування периферичної нервової системи (ПНС). Дисбаланс процесів іннервації органів ШКТ призводить до порушення моторики гладких м’язів, зниження ферментативної та кислотної активності травлення, розвитку відповідних шлунково-кишкових розладів. Точні причини розвитку діабетичної ентеропатії не встановлені, але виділено ряд факторів, що спричиняють:

• Вік та стать. Згідно зі статистикою гастроінтестинальним синдромам більш схильні пацієнти старше 40-45 років. Розлади функцій кишечника найчастіше діагностуються у чоловіків.
• Тривалість цукрового діабету. Розвитку ентеропатії супроводжує тривалий перебіг ЦД. Середня тривалість перебігу хвороби при цьому ускладненні – 8 років.
• Некомпенсована гіперглікемія. Часте підвищення рівня цукру в крові провокує дисметаболічні зміни, що впливають на функціонування ПНР. Чим частіше і довше пацієнт перебуває у стадії декомпенсації, тим вища ймовірність нейропатії.
• Порушення ліпідного обміну. Розвитку стеатореї сприяє гіперліпідемія та ожиріння. Ризик підвищується при курінні, у хворого на артеріальну гіпертензію.
• Зниження імунітету. У разі зниження природних захисних функцій організму умовно-патогенна мікрофлора активно розмножується. Оппортуністичні інфекції привертають до ентеропатії.

У клінічній ендокринології патогенетичною основою діабетичної ентеропатії вважаються порушення функцій ПНР, а також дисбаланс гормонів, що виробляються шлунково-кишковим трактом та підшлунковою залозою. Нейропатичний компонент проявляється неузгодженістю моторики кишечника та жовчовивідних шляхів. На патоморфологічному рівні визначаються дегенеративні зміни нервових волокон та гангліїв при збереженні дрібних судин та слизових оболонок.

Зміна гормонального профілю відбивається на кишковій перистальтиці та секреції: пригнічення адренергічних реакцій провокує гіперсекрецію та зниження абсорбції води, що посилює ризик діареї. Серед порушень перистальтики виділяється пригнічення моторики з тенденцією псевдообструкції кишечника.

Уповільнення хвилеподібних скорочень стінок кишечника, зниження здатності стінок елімінувати патогенну та умовно-патогенну мікрофлору, несвоєчасне надходження жовчі створює ґрунт для розмноження інфекційних агентів та розвитку синдрому надмірного бактеріального росту. Формується недостатність ферментів, мікроорганізми розщеплюють жовчні кислоти, ушкоджуються епітеліальні клітини кишківника. Всі ці процеси призводять до розвитку осмотичної діареї та стеатореї.

Характерним є хвилеподібний прояв симптомів, чергування загострень та відносних ремісій. Гострі періоди протікають важко, тривають від кількох годин на місяць. Ремісії ніколи не бувають повними, зберігається слабка симптоматика. У клінічній картині переважають прояви діареї, стеатореї. Стілець рідкий, частота становить від 5 випорожнень протягом доби при легкій формі ентеропатії, до 20-30 при тяжкому перебігу. Кал коричневого кольору, маслянистий, важко змивається водою.

Вночі позиви частішають, спорожнення кишечника може відбуватися мимоволі (нічний енкопрез). Стеаторея протікає без значної втрати ваги, а діарея рідко стає причиною зневоднення, якщо не приєднуються симптоми гастропарезу та поліурії. При почастішанні випорожнень у хворих розвиваються тенезми – постійні болі ріжучого, тягнучого і пекучого характеру в області прямої кишки без виділення калових мас. Хронічна псевдообструкція кишечника проявляється рецидивуючими нападами нудоти, іноді блювоти, відчуттям здуття і дискомфорту внизу живота, що посилюються після їди. Діарея може чергуватись із запорами.

При тривалому перебігу розвивається синдром мальабсорбції, погіршується процес всмоктування поживних речовин, маса тіла знижується. Оскільки самопочуття погіршується після їжі, пацієнти стають вибірковими у виборі продуктів, відчувають страх і напругу перед їдою. Можливі симптоми, що вказують на порушення моторики вищих відділів ШКТ – шлунка та стравоходу. Зокрема, пацієнти скаржаться на дисфагію, епігастральний біль, печію.

Ентеропатія не асоціюється із збільшенням ризику летальності, але її прояви значно погіршують якість життя хворих та ступінь компенсації цукрового діабету. Порушення з боку шлунково-кишкового тракту не відносяться до традиційних ускладнень захворювання, тому у великої кількості пацієнтів гастроінтестинальні розлади залишаються недіагностованими та нелікованими. Тривала ентеропатія протікає у поєднанні з гастропарезом та нирковою недостатністю. У разі існує ризик водно-электролитных порушень, які тягнуть у себе зміни у роботі серця, судин, м’язів.

Постановкою діагнозу займається лікар-ендокринолог. Ключові завдання під час проведення обстеження – виявлення ознак діабетичної полінейропатії, виключення інших причин діареї, наприклад, отруєння, целіакії, глистної інвазії, зловживання цукрозамінниками. При комплексній діагностиці виконуються такі процедури:

• Збір клініко-анамнестичних даних. Для припущення діагнозу лікар з’ясовує наявність цукрового діабету, тривалість та характер його перебігу, дотримання правил лікування. Пацієнти пред’являють скарги на біль у животі, діарею, яка нерідко посилюється після вживання їжі та під час сну.
• Інструментальні дослідження ШКТ. Проводиться рентгенографія пасажу барію, комп’ютерна томографія тонкого кишківника, ендоскопічне дослідження тонкого та товстого кишківника. Для ентеропатії характерне уповільнення моторики верхніх відділів тонкої кишки та прискорення перистальтики нижніх. При псевдообструкції діагностуються роздуті петлі кишківника.
• Аналізи крові та калу. Для диференціації діабетичної ентеропатії з глютеновою виконується дослідження крові на антитіла до ендомізії та тканинної трансглютамінази. Щоб унеможливити панкреатичну недостатність, визначається активність панкреатичної еластази в калі. Додатково призначається копрограма, аналіз калу на дисбактеріоз, яйця гельмінтів.

Терапія проводиться відразу у кількох напрямках. Основна увага приділяється етіотропному лікуванню, мета якого – усунути гіперглікемію та досягти стану компенсації діабету. Додатково використовуються препарати, що відновлюють роботу ПНР та купують симптоматику гострої діареї. Таким чином, схема лікування включає такі компоненти:

• Корекція гіперглікемії. Зниження рівня глюкози в плазмі до норми та її стабілізація є важливими умовами запобігання розвитку нейропатії. Пацієнтам із ЦД 1 типу підбирають оптимальний варіант інсулінотерапії. При ЦД 2 типу показані гіпоглікемічні препарати. Хворим обох груп рекомендують лікувальну дієту зі зниженим вмістом вуглеводів, розробляють систему занять фізкультурою.
• Нейротропне лікування. Хворим призначаються вітаміни групи B, які мають нейротрофічну, регенеративну, нейромодуляторну дію. Для нормалізації обмінних процесів та пом’якшення дисметаболічних впливів на нервову систему використовуються препарати альфа-ліпоєвої кислоти.
• Усунення діареї. За відсутності псевдообструкції застосовуються лікарські засоби, що знижують перистальтику кишечника, наприклад лоперамід. Для відновлення адренергічних впливів, посилення реабсорбції рідини та пригнічення парасимпатичних впливів на перистальтику використовуються стимулятори альфа2-адренорецепторів. При гіпоглікемічних порушеннях проводиться терапія калійвмісними препаратами, а при ознаках бактеріальної інфекції – антибіотикотерапія.

Діабетична ентеропатія є прогностично сприятливим ускладненням. Поєднання етіотропної терапії та симптоматичного лікування дозволяє швидко покращити самопочуття хворих, запобігти розвитку нейропатії. Специфічної профілактики не розроблено. Для зниження ризику ентеропатії важливо підтримувати звичайний рівень глюкози крові. Для цього необхідно суворо дотримуватись лікарських призначень лікаря, не змінювати дозування та режим прийому/введення препаратів самостійно, дотримуватися низьковуглеводної дієти, регулярно давати організму фізичне навантаження.