Діабетична гангрена

Діабетична гангрена – Це омертвіння ділянки тіла при цукровому діабеті. Зазвичай страждають дистальні відділи нижніх кінцівок. Основними симптомами є біль, чорний (чорно-синій, темно-червоний) колір кінцівки, відсутність чутливості та кровопостачання у ураженій зоні. При вологому некрозі спостерігається нагноєння, нудота, озноб, гіпертермія. Діагноз виставляється на підставі анамнезу та даних зовнішнього огляду, для оцінки стану тканин та судин призначають МРТ, УЗДГ, рентгенографію, проводять визначення кістково-плечового індексу, неврологічне обстеження. Залежно від поширеності та виду некрозу здійснюють консервативні заходи, некректомію чи ампутацію кінцівки.

Гангрена – локальне омертвіння частини тіла живого організму. Є причиною інвалідизації. У разі вологого некрозу стає причиною інтоксикації організму продуктами розпаду тканин. Діабетична гангрена – важка форма синдрому діабетичної стопи. У групі ризику розвитку цієї патології перебуває близько 35-40% хворих на цукровий діабет, епідеміологічний показник становить 3,5-8,5%. При ЦД типу 1 ймовірність виникнення гангрени різко збільшується через 7-10 років після дебюту хвороби, при діабеті типу 2 ризик цього ускладнення існує з початку захворювання. Хворі з ЦД другого типу страждають на гангрену в 10 разів частіше осіб з 1 типом цукрового діабету. 8-12% пацієнтів з підтвердженим діагнозом потребують ампутації кінцівки.

Ключовим етіологічним фактором є тяжкий перебіг цукрового діабету. Порушення метаболізму глюкози стає причиною виникнення судинних, неврологічних та кістково-суглобових змін, що призводять до розвитку гангрени. До первинних та другорядних причин діабетичного некрозу кінцівок відносять:

• Декомпенсацію ЦД. Тривала гіперглікемія лежить в основі судинних та неврологічних розладів. Гангрена формується на тлі недостатності кровотоку, гіпоксії тканин, зниження чутливості.
• Деформація стопи. Обмежена рухливість суглобів, нерівномірний розподіл навантаження на стопу, навантаження її окремих ділянок ведуть до порушення трофіки тканин та деформації стопи. З’являються потертості, тріщини і виразки, у яких у подальшому утворюються ділянки некрозу.
• Імунодефіцитні стани. Відзначається зниження адаптаційних та захисних механізмів організму. Пацієнти стають більш уразливими до випадкових ушкоджень шкіри, інфікування ран.
• Хвороби, що супруводжують. Гангрена частіше діагностується у хворих з патологіями серцево-судинної та сечовидільної системи. До групи ризику відносять осіб похилого віку з тяжкою нефропатією, серцевою та венозною недостатністю, надмірною вагою.
• Соціально-економічні чинники. Найчастіше ускладнення ЦД обумовлені низькою комплаентністю пацієнтів – невідповідністю їхньої поведінки рекомендаціям та призначенням лікаря-ендокринолога. Інші фактори – недоступність медичної допомоги та асоціальний спосіб життя.

До механізмів розвитку гангрени відносять периферичну нейропатію, ангіопатію та деформацію стоп із утворенням ділянок високого тиску. Патогенетичною основою гангрени є порушення кровообігу. Гіперглікемія провокує структурно-функціональні зміни великих та дрібних судин. Мембрана капілярів потовщується, розшаровується, порушується вибіркова фільтрація та обмінна дифузія рідин. Поживні речовини та кисень не надходять у потрібній кількості, у тканинах накопичуються продукти метаболізму.

Утворення атеросклеротичних бляшок призводить до звуження або блокування просвіту артерій великого та дрібного калібру. У цьому фоні формуються деструктивні зміни, запускаються некротичні процеси. При порушенні харчування та постачання киснем клітини гинуть. Якщо цей процес відбувається поступово, ймовірно, розвиток сухої гангрени – тканини зневоднюються, муміфікуються. Причиною виникнення вологої гангрени стає загибель клітин у процесі гниття. Розкладання тканин відбувається під впливом бактерій, спостерігається скупчення гною та газів.

Суха гангрена виникає при порушенні кровообігу, що повільно формується. Ураженою виявляється обмежена область тканин, поширення некрозу нехарактерне. На стадії ішемії відчувається сильний біль нижче за рівень закупорки судини. Шкірні покриви бліднуть, стають мармурово-синюватими. Температура ураженої ноги знижена, відзначається погіршення чутливості, можливі поколювання, свербіж, печіння. У здорових тканинах, що межують із осередком некрозу, розвивається запальний процес з вираженим повнокровністю. Через війну формується демаркаційна лінія – прикордонна зона гострого запалення.

Через набряк у зоні демаркації довго зберігається больовий синдром. Інші види чутливості у нижчележачих відділах повністю втрачені. Уражена ділянка чорна, темно-синя або чорно-коричнева. Некроз поширюється від периферії до області із нормальним кровообігом, потім процес зупиняється. Некротичні тканини по лінії демаркації розм’якшуються та заміщаються грануляційною тканиною, поступово утворюється рубець. Іноді відбувається мимовільне відторгнення відмерлої частини (спонтанна ампутація). Загиблі тканини висихають, а не розпадаються, тому хворі почуваються задовільно, ознак інтоксикації відсутні.

Першими проявами вологої гангрени стають збліднення шкірних покривів, утворення плям та бульбашок із сукровичною рідиною. Уражена область холодна на дотик, чутливість відсутня чи суттєво знижена, вени розширені. Набряк швидко прогресує, межа між ураженими та здоровими ділянками не визначається, некроз поширюється у проксимальному напрямку. Тканини, що зазнали гниття, мають тісту консистенцію і смердючий запах. Колір від сірого до темно-чорного. При пальпації чути характерний звук, що нагадує хрускіт або свист. Наростають симптоми загальної інтоксикації: висока температура тіла, млявість, загальмованість, біль голови, нудота, блювання.

Незважаючи на інтенсивний розвиток діагностичних методик у клінічній ендокринології, приблизно у 47% хворих на діабетичну гангрену діагностується на пізніх стадіях. Найважчими наслідками є ампутація кінцівки та смерть від інтоксикації чи сепсису. Згідно зі статистикою, в економічно розвинених країнах щороку виконується 6-8 ампутацій нижньої кінцівки на 1000 діабетичних хворих. Ці цифри не враховують ампутацію частини стопи, таким чином, реальні показники ускладнень вищі. У Росії її щорічно виробляється близько 12 000 операцій. Стопи позбавляється 1,2% хворих на ЦД I типу, 0,7% пацієнтів із ЦД II типу. Ампутації на рівні гомілки та вище здійснюються 0,4% та 0,1% хворих відповідно.

Постановка діагнозу за наявності розгорнутої клінічної картини не викликає труднощів. Виявлення діабетичної гангрени на ранніх стадіях є завданням поліпрофесійної бригади фахівців. Особам із групи ризику потрібні регулярні огляди ендокринолога, судинного хірурга, ортопеда. При виявленні ознак ускладнень проводиться повний комплекс досліджень, що включає:

• Клінічний опитування, огляд. В анамнезі відзначаються порушення чутливості, набряклість, біль, утворення виразок. При огляді визначається зміна кольору шкіри від червоного до чорного, набряк (при некрозі коліквації) або зменшення обсягу кінцівки (при коагуляційному ураженні), деформація стопи, обмеження рухливості суглобів. При інфікуванні із рани виділяється гній. Знижено або повністю втрачено різні види чутливості. Ослаблені колінні та ахіллові рефлекси. Човниково-плечовий індекс – менше 0,6-0,9.
• Лабораторні дослідження. У крові виявляється високий рівень глюкози натще (більше 7 ммоль/л) та глікозильованого гемоглобіну (понад 6,5%), підвищені значення холестерину, тригліцеридів, ЛПЗЩ та ЛПНЩ. У сечі – збільшена концентрація глюкози та кетонових тіл. При гнійному запаленні призначається бактеріальний посів відділення на мікрофлору.
• Інструментальні дослідження. Поширеними методами для оцінки безпеки кровотоку є УЗДГ і рентгеноконтрастна ангіографія судин нижніх кінцівок. Характерно зниження капілярного кровообігу, збільшення регіонарного судинного опору, ураження судинного русла, порушення прохідності судин нижче області оклюзії. З візуалізують методів діагностики найбільш затребуваними вважаються рентгенографія та МРТ стопи. Виявляються ознаки остеоартропатії, остеопорозу, остеолізу в областях плюсни та передплюсни, гіперостози.

Лікування здійснюється в умовах хірургічного стаціонару. Цукрорознижувальні препарати замінюють інсуліном, проводять корекцію дозувань для досягнення стану компенсації ЦД. Виконують спільні заходи, спрямовані на оптимізацію роботи судин та серця, усунення інтоксикації, підвищення активності імунної системи. У складі системної терапії використовують лікарські засоби, що покращують кровообіг (ангіопротектори, коректори мікроциркуляції), розчиняючі тромби (антикоагулянти прямої дії), спазми (спазмолітики), що купують.

Для нормалізації АТ у програму лікування вводять діуретики, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, бета-блокатори. При надходженні призначають антибіотики широкого спектра дії, в подальшому коригують антибіотикотерапії з урахуванням чутливості збудника. Тяжким хворим проводять переливання крові, інфузії розчинів для корекції обмінних порушень, реанімаційні заходи. Для розвантаження ураженої стопи застосовують милиці та інвалідні коляски.

При сухій гангрені показано переважно консервативне відання. Виконують перев’язки, омертвілі тканини у разі ознак відділення видаляють за умов перев’язувальної. Використовують місцеві засоби для очищення поверхні рани, стимуляції епітелізації. При вологій гангрені через інтоксикацію та небезпеку поширення некрозу лікування оперативне, здійснюється після формування демаркаційної лінії. Для локалізації процесу кінцівку обкладають бульбашками з льодом, виробляють внутрішньоартеріальні введення антибіотиків.

Висічення омертвілих тканин зазвичай проводять через 1-3 доби після надходження. Можлива некротомія, некректомія та ампутація кінцівки. Метою некротомії (розтину тканин) є визначення меж некрозу, зменшення інтенсивності гнійно-запального процесу, боротьба із загальною інтоксикацією. Некректомію (видалення нежиттєздатних тканин) виконують при невеликих зонах некрозу. Надалі призначають перев’язки, після очищення рани за показаннями застосовують аутодермопластику та інші методики для закриття дефекту. При великому омертвенні тканин і загрози поширення процесу на відділи, що лежать вище, потрібна ампутація.

У віддаленому періоді за відсутності протипоказань здійснюють планові втручання, спрямовані на відновлення кровообігу та запобігання повторному розвитку гангрени. Переважно використовуються малоінвазивні операції, що не потребують тривалого реабілітації. Тип процедури визначається індивідуально. Можливе стентування периферичних артерій, ендоваскулярна дилатація, артеріалізація вен кінцівки.

Суха гангрена вважається прогностично сприятливим варіантом патології, ступінь порушення опорності кінцівки залежить від поширеності процесу. У осіб із вологою гангреною прогноз менш сприятливий як щодо збереження функцій кінцівки, так і щодо життя. Причиною летального наслідку може стати пізніше звернення за медичною допомогою, поширення гнійно-некротичного процесу на проксимальну частину кінцівки, сепсис, декомпенсація функцій внутрішніх органів і натомість вираженої інтоксикації. Профілактика заснована на коректній терапії ЦД. Важливо суворо виконувати всі призначення лікаря, включаючи прийом медикаментів, дотримання низьковуглеводної дієти та режиму фізичної активності. Варто відмовитися від шкідливих звичок, що сприяють розвитку атеросклерозу (паління, вживання алкоголю та жирної їжі), уникати випадкових ран, вибирати ортопедичне взуття та стежити за його чистотою всередині, регулярно виконувати гігієнічні процедури догляду за ногами.