Діабетична макроангіопатія

Діабетична макроангіопатія – генералізовані атеросклеротичні зміни, що розвиваються в артеріях середнього та великого калібру на фоні тривалого перебігу цукрового діабету. Діабетична макроангіопатія призводить до виникнення ІХС, артеріальної гіпертензії, порушень мозкового кровообігу, оклюзійних уражень периферичних артерій. Діагностика діабетичної макроангіопатії включає дослідження ліпідного обміну, проведення УЗДГ артерій кінцівок, судин головного мозку, нирок, ЕКГ, ЕхоКГ та ін. Основними принципами лікування діабетичної макроангіопатії є корекція гіперглікемії, дисліпідемії, контроль артеріального тиску.

Діабетична макроангіопатія – ускладнення цукрового діабету, що призводить до переважного ураження церебральних, коронарних, ниркових та периферичних артерій. Клінічно діабетична макроангіопатія виявляється у розвитку стенокардії, інфаркту міокарда, ішемічних інсультів, реноваскулярної гіпертензії, діабетичної гангрени. Дифузна ураження судин має визначальне значення у прогнозі цукрового діабету, збільшуючи ризик розвитку інсульту та ІХС у 2-3 рази; гангрени кінцівок – у 20 разів.

Атеросклероз судин, що розвивається при цукровому діабеті, має низку специфічних особливостей. У діабетиків він виникає на 10-15 років раніше, ніж у осіб, які не страждають на порушення вуглеводного обміну, і прогресує швидше. Для діабетичної макроангіопатії типово генералізоване ураження більшості артерій (вінцевих, мозкових, вісцеральних, периферичних). У зв’язку з цим профілактика та корекція діабетичної макроангіопатії набуває в ендокринології першорядного значення.

При діабетичній макроангіопатії відбувається потовщення базальної мембрани артерій середнього та великого калібру з утворенням на ній атеросклеротичних бляшок. Їх подальша кальцифікація, виразка та некроз сприяють локальному утворенню тромбів та оклюзії просвіту судин, що призводить до порушення кровообігу у певних областях.

Традиційними факторами ризику атеросклерозу є куріння, професійні інтоксикації, гіподинамія, вік (у чоловіків віком від 45 років, у жінок – старших за 55 років), спадковість. До специфічних факторів ризику розвитку діабетичної макроангіопатії при цукровому діабеті відносять:

Діабетичні ангіопатії – збірне поняття, що включає поразку дрібних судин – капілярів і прекапілярних артеріол (мікроангіопатія), артерій середнього і великого калібру (макроангіопатії). Діабетичні ангіопатії відносяться до пізніх ускладнень цукрового діабету, що розвиваються в середньому через 10-15 років після маніфестації захворювання.

Діабетична макроангіопатія може виявлятися низкою синдромів: атеросклерозом коронарних артерій та аорти, атеросклерозом церебральних артерій та атеросклерозом периферичних артерій. Діабетична мікроангіопатія може включати ретинопатію, нефропатію, мікроангіопатію нижніх кінцівок. Також ураження судин може протікати у формі універсальної ангіопатії, що поєднує в собі макро-і мікроангаопатію. У свою чергу, ендоневральна мікроангіопатія сприяє порушенню функції периферичних нервів, тобто розвитку діабетичної нейропатії.

Атеросклероз коронарних артерій та аорти при діабетичній макроангіопатії проявляється розвитком ішемічної хвороби серця з її гострими (інфаркт міокарда) та хронічними (кардіосклероз, стенокардія) формами. ІХС при цукровому діабеті може протікати атипово (за аритмічним або безболісним варіантом), підвищуючи тим самим ризик раптової коронарної смерті. Діабетична макроангіопатія часто супроводжується різними постінфарктними ускладненнями: аневризмами, аритмією, тромбоемболіями, кардіогенним шоком, серцевою недостатністю. При діабетичній макроангіопатії дуже висока ймовірність розвитку повторних інфарктів міокарда. Ризик смертності від інфаркту у хворих з цукровим діабетом у 2 рази вищий, ніж у осіб, які не страждають на діабет.

Атеросклероз церебральних артерій, зумовлений діабетичною макроангіопатією, зустрічається у 8% пацієнтів. Він може виявлятися хронічною ішемією головного мозку або ішемічним інсультом. Імовірність судинно-мозкових ускладнень цукрового діабету підвищується у 2-3 рази за наявності артеріальної гіпертензії.

Облітеруючим атеросклеротичним ураженням периферичних судин (облітеруючий атеросклероз) страждає 10% пацієнтів із цукровим діабетом. Клінічні прояви діабетичної макроангіопатії в даному випадку включають оніміння і мерзлякуватість стоп, переміжну кульгавість, гіпостатичний набряк кінцівок, сильний біль у м’язах гомілки, стегон, іноді сідниць, яка посилюється при будь-якому фізичному навантаженні.

При різкому порушенні кровотоку в дистальних відділах кінцівки розвивається критична ішемія, внаслідок чого може настати некроз тканин гомілки та стопи (гангрена). Некроз шкіри і підшкірної клітковини може виникнути без додаткових механічних впливів, що пошкоджують, проте частіше відбувається на тлі попереднього порушення цілісності шкіри (при педикюрі, тріщинах стопи, грибковому ураженні шкіри і нігтів та ін.). При менш виражених порушеннях кровотоку при діабетичній макроангіопатії розвиваються хронічні трофічні виразки.

Діагностика діабетичної макроангіопатії покликана з’ясувати ступінь ураження коронарних, церебральних та периферичних судин. Для визначення алгоритму обстеження організовуються консультації ендокринолога, діабетолога, кардіолога, судинного хірурга, кардіохірурга, невролога. Дослідження біохімічного профілю крові включає визначення рівня глікемії (глюкози крові), показників ліпідного спектра (холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїдів), тромбоцитів, коагулограми.

Обстеження серцево-судинної системи при діабетичній макроангіопатії передбачає реєстрацію ЕКГ, добове моніторування ЕКГ та артеріального тиску, навантажувальні тести (тредміл-тест, велоергометрію), ЕхоКГ, УЗДГ аорти, перфузійну сцинтиграфію міокарда.

Уточнення неврологічного статусу проводиться за допомогою УЗДГ та дуплексного сканування церебральних судин, ангіографії головного мозку. Для оцінки стану периферичного судинного русла при діабетичній макроангіопатії проводиться УЗДГ та дуплексне сканування судин кінцівок, периферична артеріографія, реовазографія, капіляроскопія, артеріальна осцилографія.

Лікування спрямоване на уповільнення прогресування небезпечних судинних ускладнень, що загрожують хворому на інвалідизацію або загибель. Основними принципами терапії діабетичної макроангіопатії є корекція синдромів гіперглікемії, дисліпідемії, гіперкоагуляції, артеріальної гіпертонії.

З метою досягнення компенсації вуглеводного обміну пацієнтам з діабетичною макроангіопатією показано інсулінотерапію під контролем рівня глюкози крові. Корекція порушень вуглеводного обміну досягається за рахунок призначення гіполіпідемічних препаратів (статинів, антиоксидантів, фібратів), а також дієти, що обмежує надходження тваринних жирів.

При підвищеному ризику тромбоемболічних ускладнень доцільним є призначення антиагрегантних препаратів (ацетилсаліцилової кислоти, дипіридамолу, пентоксифіліну, гепарину та ін.). Метою гіпотензивної терапії при діабетичній макроангіопатії є досягнення та підтримання цільового рівня АТ – 130/85 мм рт. ст. Для цього переважно призначення АПФ-інгібіторів (каптоприлу), діуретиків (фуросеміду, спіронолактону, гідрохлортіазиду); пацієнтам, які перенесли інфаркт – бета-адреноблокатори (атенололу та ін.).

Лікування трофічних виразок кінцівок здійснюється під наглядом хірурга. При гострих судинних катастрофах проводиться відповідна інтенсивна терапія. За показаннями виконується хірургічне лікування (АКШ, оперативне лікування цереброваскулярної недостатності, ендартеректомія, ампутація кінцівки та ін.).

Летальність від серцево-судинних ускладнень у пацієнтів із цукровим діабетом сягає 35-75%. З них приблизно в половині випадків загибель настає від інфаркту міокарда, 15% – від гострої ішемії головного мозку.

Запорукою профілактики діабетичної макроангіопатії є підтримання оптимального рівня глюкози крові та артеріального тиску, дотримання дієти, контроль за вагою, відмова від шкідливих звичок, виконання всіх лікарських рекомендацій.