Діабетична нефропатія

Діабетична нефропатія – специфічні патологічні зміни ниркових судин, що виникають при цукровому діабеті обох типів та призводять до гломерулосклерозу, зниження фільтраційної функції нирок та розвитку хронічної ниркової недостатності (ХНН). Діабетична нефропатія клінічно проявляється мікроальбумінурією та протеїнурією, артеріальною гіпертензією, нефротичним синдромом, ознаками уремії та ХНН. Діагноз діабетичної нефропатії ґрунтується на визначенні рівня альбуміну в сечі, кліренсу ендогенного креатиніну, білкового та ліпідного спектру крові, даних УЗД нирок, УЗДГ ниркових судин. У лікуванні діабетичної нефропатії показано дієту, корекцію вуглеводного, білкового, жирового обміну, прийом інгібіторів АПФ та АРА, дезінтоксикаційну терапію, при необхідності – гемодіаліз, трансплантацію нирок.

Діабетична нефропатія є пізнім ускладненням цукрового діабету 1 та 2 типів та однією з основних причин смерті хворих з даним захворюванням. Пошкодження великих і дрібних кровоносних судин, що розвиваються при діабеті (діабетичні макроангіопатії та мікроангіопатії) сприяють ураженню всіх органів і систем, в першу чергу, нирок, очей, нервової системи.

Діабетична нефропатія спостерігається у 10-20% хворих на цукровий діабет; Дещо частіше нефропатія ускладнює перебіг інсулінозалежного типу захворювання. Діабетичну нефропатію виявляють частіше у пацієнтів чоловічої статі та в осіб із цукровим діабетом 1 типу, що розвинувся у пубертатному віці. Пік розвитку діабетичної нефропатії (стадія хронічної ниркової недостатності) спостерігається при тривалості діабету 15-20 років.

Діабетична нефропатія обумовлена ​​патологічними змінами ниркових судин та клубочків капілярних петель (гломерул), що виконують фільтраційну функцію. Незважаючи на різні теорії патогенезу діабетичної нефропатії, що розглядаються в ендокринології, основним фактором та пусковою ланкою її розвитку є гіперглікемія. Діабетична нефропатія виникає внаслідок тривалої недостатньої компенсації порушень вуглеводного обміну.

Відповідно до метаболічної теорії діабетичної нефропатії, постійна гіперглікемія поступово призводить до змін біохімічних процесів: неферментативного глікозилювання білкових молекул ниркових клубочків та зниження їх функціональної активності; порушення водно-електролітного гомеостазу, обміну жирних кислот, зменшення кисневого транспорту; активізації поліолового шляху утилізації глюкози та токсичної дії на тканину нирок, підвищення проникності ниркових судин.

Гемодинамічна теорія у розвитку діабетичної нефропатії основну роль відводить артеріальній гіпертензії та порушенням внутрішньониркового кровотоку: дисбалансу тонусу приносить та виносить артеріол та підвищенню кров’яного тиску всередині клубочків. Тривала гіпертензія призводить до структурних змін клубочків: спочатку до гіперфільтрації з прискореним утворенням первинної сечі та виходом білків, потім – до заміщення тканини ниркового клубочка на сполучну (гломерулосклероз) з повною оклюзією клубочків, зниженням їх фільтраційної здатності та розвитком хронічної.

Генетична теорія ґрунтується на наявності у пацієнта з діабетичною нефропатією генетично детермінованих факторів, що виявляють при обмінних і гемодинамічних порушеннях. У патогенезі діабетичної нефропатії беруть участь і тісно взаємодіють між собою всі три механізми розвитку.

Факторами ризику діабетичної нефропатії є артеріальна гіпертензія, тривала неконтрольована гіперглікемія, інфекції сечових шляхів, порушення жирового обміну та надмірна вага, чоловіча стать, куріння, використання нефротоксичних лікарських препаратів.

Діабетична нефропатія є повільно прогресуючим захворюванням, її клінічна картина залежить від стадії патологічних змін. У розвитку діабетичної нефропатії розрізняють стадії мікроальбумінурії, протеїнурії та термінальну стадію хронічної ниркової недостатності.

Протягом тривалого часу діабетична нефропатія протікає безсимптомно, без зовнішніх проявів. На початковій стадії діабетичної нефропатії відзначається збільшення розміру клубочків нирок (гіперфункціональна гіпертрофія), посилення ниркового кровотоку та збільшення швидкості клубочкової фільтрації (СКФ). За кілька років від дебюту цукрового діабету спостерігаються початкові структурні зміни клубочкового апарату нирок. Зберігається високий об’єм клубочкової фільтрації, екскреція альбуміну із сечею не перевищує нормальних показників (<30 мг на добу).

Діабетична нефропатія, що починається, розвивається більш ніж через 5 років від початку патології і проявляється постійною мікроальбумінурією (>30-300 мг/добу або 20-200 мг/мл в ранковій порції сечі). Може відзначатись періодичне підвищення артеріального тиску, особливо при фізичному навантаженні. Погіршення самопочуття хворих на діабетичну нефропатію спостерігається тільки на пізніх стадіях захворювання.

Клінічно виражена діабетична нефропатія розвивається через 15-20 років при цукровому діабеті 1 типу та характеризується стійкою протеїнурією (рівень білка в сечі -> 300 мг на добу), що свідчить про незворотність ураження. Нирковий кровотік і СКФ знижуються, артеріальна гіпертензія стає постійною і важко коригується. Розвивається нефротичний синдром, що проявляється гіпоальбумінемією, гіперхолестеринемією, периферичними та порожнинними набряками. Рівні креатиніну та сечовини крові перебувають у нормі або незначно підвищені.

На термінальній стадії діабетичної нефропатії відзначається різке зниження фільтраційної та концентраційної функції нирок: масивна протеїнурія, низька СКФ, значне збільшення рівня сечовини та креатиніну в крові, розвиток анемії, виражених набряків. На цій стадії можуть значно зменшуватись гіперглікемія, глюкозурія, екскреція із сечею ендогенного інсуліну, а також потреба в екзогенному інсуліні. Прогресує нефротичний синдром, АТ досягає високих значень, розвивається диспепсичний синдром, уремія та хронічна ниркова недостатність з ознаками самоотруєння організму продуктами обміну та ураження різних органів і систем.

Рання діагностика діабетичної нефропатії є найважливішим завданням. З метою встановлення діагнозу діабетичної нефропатії проводять біохімічний та загальний аналіз крові, біохімічний та загальний аналіз сечі, пробу Реберга, пробу Зимницького, УЗДГ судин нирок.

Основними маркерами ранніх стадій діабетичної нефропатії є мікроальбумінурія та швидкість клубочкової фільтрації. При щорічному скринінгу хворих на цукровий діабет досліджують добову екскрецію альбуміну з сечею або співвідношення альбумін/креатинін у ранковій порції.

Перехід діабетичної нефропатії в стадію протеїнурії визначають за наявністю білка у загальному аналізі сечі або екскреції альбуміну із сечею понад 300 мг/добу. Відзначається підвищення артеріального тиску, ознаки нефротичного синдрому. Пізня стадія діабетичної нефропатії не становить складності для діагностики: до масивної протеїнурії та зниження СКФ (менше 30 – 15 мл/хв), додається наростання рівнів креатиніну та сечовини в крові (азотемія), анемія, ацидоз, гіпокальціємія, гіперфосфатемія та всього тіла.

Важливо проводити диференціальну діагностику діабетичної нефропатії з іншими захворюваннями нирок: хронічним пієлонефритом, туберкульозом, гострим та хронічним гломерулонефритом. Для цього він може виконуватися бактеріологічне дослідження сечі на мікрофлору, УЗД нирок, екскреторна урографія. У деяких випадках (при рано розвиненій і швидко наростаючій протеїнурії, раптовому розвитку нефротичного синдрому, стійкій гематурії) для уточнення діагнозу проводиться тонкоголкова аспіраційна біопсія нирки.

Основна мета лікування діабетичної нефропатії – попередити та максимально відстрочити подальше прогресування захворювання до ХНН, знизити ризик розвитку серцево-судинних ускладнень (ІХС, інфаркту міокарда, інсульту). Спільним у лікуванні різних стадій діабетичної нефропатії є суворий контроль цукру крові, АТ, компенсація порушень мінерального, вуглеводного, білкового та ліпідного обмінів.

Препаратами першого вибору в лікуванні діабетичної нефропатії є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ): еналаприл, раміприл, трандолаприл і антагоністи рецепторів до ангіотензину (АРА): ірбесартан, валсартан, лозартан, нормалізуючі системи Препарати призначаються навіть за нормальних показників АТ у дозах, що не призводять до розвитку гіпотонії.

Починаючи зі стадії мікроальбумінурії, показано низькобілкову, безсольову дієту: обмеження споживання тваринного білка, калію, фосфору та солі. Для зниження ризику розвитку серцево-судинних захворювань необхідні корекція дисліпідемії за рахунок дієти з низьким вмістом жирів та прийому препаратів, які нормалізують ліпідний спектр крові (L-аргініну, фолієвої кислоти, статинів).

На термінальній стадії діабетичної нефропатії потрібна дезінтоксикаційна терапія, корекція лікування цукрового діабету, прийом сорбентів, протиазотемічних засобів, нормалізація рівня гемоглобіну, профілактика остеодистрофії. При різкому погіршенні функції нирок порушується питання проведення пацієнту гемодіалізу, постійного перитонеального діалізу чи хірургічного лікування шляхом трансплантації донорської нирки.

Мікроальбумінурія при своєчасно призначеному адекватному лікуванні є єдиною оборотною стадією діабетичної нефропатії. На стадії протеїнурії можливе попередження прогресування захворювання до хронічної ниркової недостатності, досягнення ж термінальної стадії діабетичної нефропатії призводить до стану, не сумісного з життям.

В даний час діабетична нефропатія і ХНН, що розвивається внаслідок неї, є провідними показаннями до замісної терапії – гемодіалізу або трансплантації нирки. ХНН внаслідок діабетичної нефропатії спричиняє 15% всіх летальних наслідків серед пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу молодше 50 років.

Профілактика діабетичної нефропатії полягає в систематичному спостереженні пацієнтів з цукровим діабетом у ендокринолога-діабетолога, своєчасної корекції терапії, постійному самоконтролі рівня глікемії, дотриманні рекомендацій лікаря.