Діабетична остеоартропатія

Діабетична остеоартропатія – захворювання, яке проявляється деструкцією кісткової та суглобової тканини на фоні діабетичної нейропатії. Виникає набряк, гіперемія та біль у ділянці гомілковостопного зчленування. Розвивається деформація стопи, порушується рухливість суглобів. Діагностика ґрунтується на огляді, клінічній картині, даних рентгенографії та томографії (МРТ, КТ стопи). Основу лікування становить іммобілізація пошкодженої кінцівки спеціальними пов’язками, що фіксують. Призначаються антирезорбтивні, протизапальні, антибактеріальні засоби, вітаміни та мінерали. У запущених випадках виконується артродез або видалення ураженої ділянки кістки.

Діабетична остеоартропатія (стопа або суглоб Шарко) – тяжке захворювання кістково-суглобової системи, що розвивається на тлі тривалого перебігу цукрового діабету. Подібне ускладнення характерне для багатьох захворювань (нейросифілісу, сирингомієлії, травм спинного мозку, лепри, алкоголізму та ін.), що супроводжуються явищами периферичної нейропатії. У середині ХХ століття американський вчений Джордан описав суглоб Шарко у пацієнтів із цукровим діабетом. Поширеність цього ускладнення в ендокринології становить 1-2%. Вік пацієнтів варіює від 45 до 60 років, переважно уражаються особи жіночої статі. У 20% випадків у патологічний процес залучаються обидві стопи.

Формування захворювання відбувається і натомість поліневропатії. При прогресуванні діабету уражаються мієлінові нервові волокна, безмієлінові зберігають свою функцію. Даний феномен призводить до недостатньої трофіки та зменшення міцності кістки. При порушенні адекватного кровообігу в нижніх кінцівках будь-яка дія (оперативне втручання на стопі, забиття, розтягнення зв’язок, вивих гомілковостопного суглоба) викликає посилення мікроциркуляції в ураженій зоні. Запускається каскад патологічних реакцій, які ведуть розвитку деструктивних процесів у кістки. Тривалий перебіг та часті декомпенсації цукрового діабету, відсутність адекватного лікування, високий рівень глюкози у крові, здатні спровокувати виникнення остеоартропатії.

Для пояснення етіопатогенезу діабетичної остеоартропатії запропоновано кілька гіпотез:

• Нейротравматична. Діабетична нейропатія призводить до поступового ослаблення чутливості, м’язової слабкості та згасання пропріоцептивних рефлексів. Порушується рухова функція, виникають мікротравми та посилене навантаження на окремі суглоби. Даний механізм активізує вироблення остеокластів, які викликають демінералізацію та поступове руйнування кісток. Втрата чутливості призводить до непоміченої травми та аномального збільшення обсягу рухів у суглобах.
• Нейроваскулярна. Діабетична полінейропатія викликає порушення мікроциркуляції та формування артеріовенозного шунту в ділянці ураженого суглоба. У кістковій тканині виникає аномально посилений кровотік, локально розвивається остеопенія та остеолізис, а потім остеопартопатія.
• Синтетична. Ця концепція передбачає, що порушення місцевого кровообігу та втрата чутливості, взаємодіючи один з одним, однаково призводять до розвитку хвороби. Це найсучасніша теорія, яка найкраще пояснює природу розвитку патології.

Захворювання характеризується поступовим прогресуючим розвитком симптоматики та незворотних деструктивних змін. Найчастіше уражається гомілковостопний суглоб і плюснепередплюснева область стопи. У перебігу хвороби виділяють 4 стадії:

• Перша стадія (гостра). Характеризується невеликим набряком стопи, підвищенням місцевої температури, почервонінням шкіри. Відсутні болючі відчуття як при натисканні на суглоб, так і при ходьбі. Рентгенологічні ознаки незначні, спостерігаються ранні ознаки остеопорозу.
• Друга стадія (підгостра). Наростає та поширюється набряклість, зменшується гіперемія та гіпертермія стопи. Виникає хрускіт у суглобі, почуття дискомфорту. При тривалій швидкій ходьбі розвивається біль. Знижується мобільність суглобів. На рентгенограмі виникають конфігурації стопи, фрагментація кісткових структур.
• Третя стадія (хронічна). Виникають незворотні зміни кісткового скелета, втрачається опорна здатність та рухливість у суглобі. Формується вальгусна деформація внутрішньої поверхні стопи за типом «стопи-качалки», пальці ніг набувають кігтеподібного вигляду. Кістки стають крихкими, суглоби гіпермобільними. Виникає біль як при ходьбі, так і в спокої. Рентгенологічно визначається виражена деформація стопи, кальциноз.
• Четверта стадія (ускладнена). Порушення іннервації та харчування м’яких тканин призводить до появи трофічних виразок та формування діабетичної стопи. Пацієнти не можуть пересуватися самостійно, при спробі встати виникає різкий біль у гомілковостопному суглобі. Рентгенологічно виявляється генералізована деструкція кісткової тканини. Ця стадія необоротна і призводить до повної втрати працездатності.

Зниження чутливості сприяє збільшенню обсягу вільних рухів у суглобі, що тягне за собою виникнення хронічних підвивихів та вивихів гомілковостопного суглоба. Порушення мінералізації і кровопостачання кісткової тканини, формування остеопорозу є причинами переломів, що тривало незростаються. На пізній стадії діабетичної остеоартропатії інфікування виразок призводить до розвитку флегмони та бешихи в області гомілкостопа. При тяжких гнійних ураженнях виникає остеомієліт та гангрена ураженої кінцівки, що є показанням для ампутації.

Діагностика діабетичної остеоартропатії ґрунтується на комплексній оцінці клінічної картини, візуальному огляді ураженої стопи, анамнезі захворювання та обстеженнях, що включають аналіз роботи нервової, ендокринної та опорно-рухової системи. До основних методів належать:

1. Рентгенографія стоп у 2-х проекціях (прямий та бічний). Виявляє ознаки розряджання кісткової тканини, визначає рівень мінералізації кісток.

2. Магнітно-резонансна та комп’ютерна томографія стоп . МРТ стопи дозволяє візуалізувати зміни м’яких тканин, мікротравми та мікротріщини на початкових стадіях хвороби. КТ оцінює ступінь деструкції кістки, ураження окістя.

3. Сцинтиграфія кісток. За ступенем накопичення мічених ізотопів (Технеція-99m) можна судити про рівень активності запального процесу в суглобах і кістках стопи.

4. Лабораторні дослідження. Проводять біохімічний аналіз із визначенням маркерів запалення та деструкції кісткової тканини (лужна фосфатаза, гідроксипролін, остеокальцин, сіалові кислоти та ін.). У загальному аналізі крові в гострому періоді хвороби підвищується рівень лейкоцитів та ШОЕ.

5. Біопсія кісткової тканини. Виконується для підтвердження діагнозу у складних та сумнівних випадках. Визначає етіологію кісткових змін.

Диференціальна діагностика остеоартропатії на фоні цукрового діабету проводиться із захворюваннями опорно-рухового апарату (ревматоїдним, подагричним артритом, остеоартрозом), судин нижніх кінцівок (гострий тромбофлебіт, облітеруючий атеросклероз артерій нижніх). Додатково виконують УЗДГ артерій та вен нижніх кінцівок, дуплексне сканування. При появі набряків стоп остеоартропатію диференціюють із серцевою недостатністю та лімфостазом. Підвищення місцевої температури та гіперемія можуть вказувати на наявність інфекційного процесу (бешихи).

Основною метою лікування стопи Шарко є зупинка деструктивних процесів у кінцівки та запобігання трофічних ускладнень та переломів. Лікування захворювання проводять за кількома напрямками:

1. Контроль глікемії. Пацієнтам, які страждають на цукровий діабет, рекомендовано регулярне вимірювання рівня цукру в крові натще і через 2 години після їди. Для корекції гіпоглікемічної терапії хворим показано відвідування ендокринолога 1 раз на 6 місяців.
2. Ортопедична корекція. У гостру фазу хвороби виконують розвантаження стопи до зникнення гіперемії та набряку. Хворим рекомендовано носіння спеціального ортопедичного взуття, що зменшує тиск на стопи під час ходьби. До додаткових методів іммобілізації кінцівки відносять ортез та індивідуальну розвантажувальну пов’язку (Total Contact Cast).
3. Медикаментозна терапія. Пацієнтам на будь-якій стадії хвороби показано призначення антирезорбтивних препаратів (біфосфонати, кальцитонін), похідних вітаміну Д3 та кальцію. Додатково застосовуються нестероїдні протизапальні засоби для зменшення болю, набряку та анаболічні стероїди для відновлення кісткової тканини. При розвитку інфекційних ускладнень проводять курс антибіотикотерапії.
4. Хірургічне втручання. Оперативне лікування застосовують на пізніх стадіях діабетичної остеоартропатії при незворотних деструкціях кісток стоп, порушенні опорної та рухової функції. У хворих із нестабільністю у стопі показано створення штучного анкілозу суглоба (артродез). При розвитку остеомієліту та незагойних трофічних виразок виконують ампутацію пальця або частини стопи з подальшим проведенням фізіолікування.
5. Додаткові методи. Фізіотерапія (магнітотерапія, лазеротерапія, електрофорез, бальнеотерапія) застосовується для зняття болючих відчуттів, зменшення запального процесу на всіх стадіях хвороби. Ці процедури також використовуються в період реабілітації після оперативного втручання. На початкових етапах остеоартропатії показано лікувальну фізкультуру та гімнастику.

Прогноз захворювання залежить від ступеня діабетичної остеоартропатії. Рання діагностика та грамотне лікування здатні зупинити процес руйнування кістки, у цьому випадку прогноз хвороби сприятливий. Прогресуюче ураження кісткової тканини з появою судинних ускладнень веде до порушення рухової функції та інвалідизації. Профілактика захворювання включає своєчасне відвідування ендокринолога та подолога, підтримання нормального рівня глікемії. Щоб уникнути забитих місць, вивихів і переломів кінцівок пацієнтам необхідно обмежити заняття екстремальними видами спорту.