Діабетична стопа

Діабетична стопа – специфічні анатомо-функціональні зміни тканин стопи, зумовлені метаболічними порушеннями у пацієнтів із декомпенсованим цукровим діабетом. Ознаками діабетичної стопи є біль у ногах, гіперкератози та тріщини шкіри, деформація дистальних відділів кінцівки, виразкові дефекти та некрози м’яких тканин, у важких випадках – гангрена стопи або гомілки. Діагностика синдрому діабетичної стопи включає зовнішній огляд, визначення різних видів чутливості, доплерографію та ангіографію судин, рентгенографію стоп, мікробіологічне дослідження вмісту виразок і т. д. проведення антибіотикотерапії; при тяжких ураженнях – застосовуються хірургічні методи.

Під синдромом діабетичної стопи в ендокринології розуміють комплекс мікроциркуляторних та нейротрофічних порушень у дистальних відділах нижніх кінцівок, що призводять до розвитку виразково-некротичних процесів шкіри та м’яких тканин, кістково-суглобових уражень. Зміни, що характеризують діабетичну стопу, зазвичай розвиваються через 15-20 років після початку цукрового діабету. Дане ускладнення виникає у 10% хворих, ще 40-50% пацієнтів із діабетом входять до групи ризику. Щонайменше 90% випадків діабетичної стопи пов’язано з цукровим діабетом 2 типу.

В даний час організація допомоги пацієнтам з діабетичною стопою далека від досконалості: майже в половині випадків лікування починається на пізніх стадіях, що призводить до необхідності ампутації кінцівки, інвалідизації хворих, збільшення смертності.

Основними патогенетичними ланками синдрому діабетичної стопи є ангіопатія, нейропатія та інфекція. Тривала некоригована гіперглікемія при цукровому діабеті викликає специфічні зміни судин (діабетичну макроангіопатію та мікроангіопатію), а також периферичних нервів (діабетичну нейропатію). Ангіопатії призводять до зниження еластичності та прохідності кровоносних судин, підвищення в’язкості крові, що супроводжується порушенням іннервації та нормальної трофіки тканин, втратою чутливості нервових закінчень.

Підвищене глікозилювання білків викликає зниження рухливості суглобів, що спричиняє одночасну деформацію кісток кінцівки та порушення нормального біомеханічного навантаження на стопу (діабетична остеоартропатія, стопа Шарко). На тлі зміненого кровообігу, зниженої чутливості та захисної функції тканин, будь-яка, навіть незначна травма стопи (невеликий забій, потертості, тріщини, мікропорізи) призводить до утворення трофічних виразок, що довго не загоюються. Виразкові дефекти стоп часто інфікуються стафілококами, колібактеріями, стрептококами, анаеробною мікрофлорою. Бактеріальна гіалуронідаза розпушує навколишні тканини, сприяючи поширенню інфекції та некротичних змін, що охоплюють підшкірно-жирову клітковину, м’язову тканину, кістково-зв’язковий апарат. При інфікуванні виразок підвищується ризик розвитку абсцесу, флегмони та гангрени кінцівки.

Незважаючи на те, що потенційна небезпека розвитку діабетичної стопи існує у всіх пацієнтів з цукровим діабетом, до групи підвищеного ризику належать особи з периферичною полінейропатією, атеросклерозом судин, гіперліпідемією, ІХС, артеріальною гіпертензією, які зловживають алкоголем та курінням.

Ризик глибоких ушкоджень при цукровому діабеті збільшують локальні зміни тканин – так звані, малі проблеми стоп: ніготь, грибкові ураження нігтів, мікози шкіри, натоптиші і мозолі, тріщини п’ят, недостатня гігієна ніг. Причиною появи цих дефектів може бути неправильне підібране взуття (надмірно вузьке або тісне). Зниження чутливості кінцівки не дозволяє пацієнту відчувати, що взуття надто тисне, натирає та травмує стопу.

З урахуванням переважання того чи іншого патологічного компонента виділяють ішемічну (5-10%), нейропатичну (60-75%) і змішану – нейроішемічну (20-30%) форму діабетичної стопи. При ішемічній формі діабетичної стопи переважним є порушення кровопостачання кінцівки за рахунок ураження великих та дрібних судин. Ішемічний синдром протікає з вираженим стійким набряком, переміжною кульгавістю, болями в ногах, швидкою стомлюваністю ніг, пігментацією шкіри і т.д.

Нейропатична діабетична стопа розвивається при ураженні нервового апарату дистальних відділів кінцівок. Ознаками нейропатичної стопи є сухість шкіри, гіперкератози, ангідроз кінцівок, зниження різних видів чутливості (теплової, больової, тактильної і т. д.), деформації кісток стопи, плоскостопість, спонтанні переломи.

При змішаній формі діабетичної стопи однаково виражені ішемічний та нейропатичний фактори. Залежно від тяжкості проявів протягом синдрому діабетичної стопи виділяють стадії:

0 – Високий ризик розвитку діабетичної стопи: є деформація стопи, мозолі, гіперкератоз, проте виразкові дефекти відсутні 1 – стадія поверхневої виразки, обмеженої межами шкіри 2 – стадія глибокої виразки із залученням шкіри, підшкірно-жирової клітковини, м’язової тканини, сухожиль, проте без ураження кісток 3 – стадія глибокої виразки з ураженням кісток 4 – стадія обмеженої гангрени 5 – Стадія великої гангрени.

Ішемічна форма

У дебюті ішемічна форма синдрому діабетичної стопи проявляється болем у ногах при ходьбі, швидкою стомлюваністю ніг, переміжною кульгавістю, за якими розвивається стійкий набряк стопи. Стопа бліда і холодна на дотик, пульсація на артеріях стопи ослаблена чи відсутня. На тлі блідої шкіри нерідко видно ділянки гіперпігментації.

Типово наявність мозолів, що довго не гояться тріщин на пальцях, п’ятах, бічній поверхні I і V плюснефалангових суглобів, кісточці. Надалі на їхньому місці розвиваються хворобливі виразки, дно яких вкрите струпом чорно-коричневого кольору. Рясна ексудація нетипова (сухий некроз шкіри).

Протягом ішемічної форми діабетичної стопи розрізняють 4 стадії: пацієнт із першою стадією може безболісно пройти пішки близько 1 км; з другої – близько 200 м; з третьою – менше 200 м, у деяких випадках біль виникає у спокої; четверта стадія характеризується критичною ішемією та некрозом пальців стоп, що призводить до гангрени стопи або гомілки.

Нейропатична форма

Нейропатична форма діабетичної стопи може протікати на кшталт нейропатичної виразки, остеоартропатії та нейропатичного набряку. Нейропатичне ураження розвивається на ділянках стопи, схильних до найбільшого тиску – між фалангами пальців, на великому пальці та ін Тут утворюються мозолі, щільні ділянки гіперкератозу, під якими формується виразка. При нейропатичній виразці шкірні покриви теплі та сухі; на стопі виявляються потертості, глибокі тріщини, болючі виразки з гіперемованими, набряклими краями.

Остеоартропатія або суглоб Шарко, як форма діабетичної стопи, характеризується деструкцією кістково-суглобового апарату, що проявляється остеопорозом, спонтанними переломами, набряканням та деформацією суглобів (частіше за колінний). При нейропатичному набряку відбувається накопичення інтерстиціальної рідини в підшкірних тканинах, що ще більше посилює патологічні зміни стоп.

Для різних видів нейропатичної форми діабетичної стопи типово збереження пульсації на артеріях, зниження рефлексів і чутливості, безболісні виразково-некротичні ураження тканин зі значною кількістю ексудату, локалізація виразок у місцях підвищеного навантаження (на пальцях, на підошві), специфічні деформації. пальці, що виступають головки кісток).

Пацієнти з високим ризиком розвитку діабетичної стопи повинні спостерігатися не тільки у ендокринолога-діабетолога, а також лікаря-подолога, судинного хірурга, ортопеда. Важливу роль у виявленні змін приділяється самообстеженню, мета якого – вчасно виявити ознаки, характерні для діабетичної стопи: зміна кольору шкіри, поява сухості, набряклості та болю, викривлення пальців, грибкових уражень та ін.

Діагностика діабетичної стопи передбачає збір анамнезу з уточненням тривалості перебігу цукрового діабету, огляд стоп з визначенням кісточково-плечового індексу та рефлексів, оцінку тактильної, вібраційної та температурної чутливості. Особлива увага при синдромі діабетичної стопи приділяється даним лабораторної діагностики – показникам рівня глюкози крові, глікозильованого гемоглобіну, холестерину, ліпопротеїдів; наявності в сечі цукру та кетонових тіл.

При ішемічній формі діабетичної стопи проводиться УЗДГ судин нижніх кінцівок, рентгеноконтрастна ангіографія, периферична КТ-артеріографія. При підозрі на остеоартропатію виконується рентгенографія стопи у 2-х проекціях, рентгенологічна та ультразвукова денситометрія. Наявність виразкового дефекту вимагає отримання результатів бакпосіву дна, що відокремлюється, і країв виразки на мікрофлору.

Основними підходами до лікування діабетичної стопи служать: корекція вуглеводного обміну та артеріального тиску, розвантаження ураженої кінцівки, місцева обробка ран, системна медикаментозна терапія, при неефективності – хірургічне лікування. З метою оптимізації рівня глікемії при цукровому діабеті типу 1 проводиться коригування дози інсуліну; при діабеті 2 типу – переведення пацієнта на інсулінотерапію. Для нормалізації АТ застосовуються β-блокатори, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, діуретики.

За наявності гнійно-некротичних уражень (особливо при нейропатичній формі діабетичної стопи) необхідно забезпечити режим розвантаження ураженої кінцівки за допомогою обмеження рухів, використання милиць або крісла-каталки, спеціальних ортопедичних пристроїв, устілок або взуття. Наявність виразкових дефектів при синдромі діабетичної стопи вимагає проведення систематичної обробки рани – висічення некротизованих тканин, перев’язок з використанням антибактеріальних та антисептичних засобів, лазерної обробки. Також навколо виразки необхідно видаляти мозолі, натоптиші, ділянки гіперкератозів, щоб знизити навантаження на уражену ділянку.

Системна антибіотикотерапія при синдромі діабетичної стопи проводиться препаратами широкого спектру протимікробної дії. В рамках консервативної терапії діабетичної стопи призначаються препарати a-ліпоєвої кислоти, спазмолітики (дротаверин, папаверин), гемодіалізат сироватки телят, інфузії розчинів.

Тяжкі поразки нижніх кінцівок, які не піддаються консервативному лікуванню, вимагають хірургічного втручання. При ішемічній формі діабетичної стопи застосовується ендоваскулярна дилатація та стентування периферичних артерій, тромбоемболектомія, підколінно-стопове шунтування, артеріалізація вен стопи та ін. З метою закриття великих ранових дефектів проводиться шкірна пластика виразки. За показаннями здійснюється дренування глибоких вогнищ гнійних (абсцесу, флегмони). При гангрені та остеомієліті високий ризик ампутації/екзартикуляції пальців або стопи.

Раневі дефекти при діабетичній стопі погано піддаються консервативній терапії, вимагають тривалого місцевого та системного лікування. При розвитку виразки стопи ампутація потрібна 10-24% пацієнтів, що супроводжується інвалідизацією та збільшенням смертності від розвиваючих ускладнень. Проблема діабетичної стопи диктує необхідність удосконалення рівня діагностики, лікування та диспансеризації хворих на цукровий діабет.

Профілактика синдрому діабетичної стопи передбачає обов’язковий контроль рівня глюкози в крові в домашніх умовах, регулярне спостереження у діабетолога, дотримання необхідної дієти та схеми прийому ліків. Необхідно відмовитися від носіння тісного взуття на користь спеціальних ортопедичних устілок та взуття, здійснювати ретельний гігієнічний догляд за стопами, виконувати спеціальні вправи для стоп, уникати травмування нижніх кінцівок.

Спостереження пацієнтів з діабетичною стопою має здійснюватися у спеціалізованих відділеннях чи кабінетах. Спеціальний догляд за стопами, атравматичні маніпуляції та місцеве лікування організується вузьким фахівцем – подіатром.