Діабетичний гастропарез

Діабетичний гастропарез – це сповільнене випорожнення шлунка за відсутності механічних перешкод у вивідному відділі органу. Стан виникає як компонент автономної нейропатії при цукровому діабеті 1-го та 2-го типу. Симптоми гастропарезу: нудота та блювання, тяжкість у животі, помірні абдомінальні болі. Діагностика патології заснована на даних 4-годинної сцинтиграфії, дихального тесту, ендоскопічної візуалізації стравоходу та шлунка. Лікування включає дієтотерапію, препарати для покращення перистальтики та зменшення блювотного рефлексу, ботулінотерапію та експериментальні методи фізіотерапії.

Діабетична гастропатія та ентеропатія – поширені ускладнення цукрового діабету (ЦД). Гастропарез виникає у 4,8-5,2% пацієнтів при ЦД 1-го типу, у 1% хворих на ЦД 2-го типу. Абсолютна кількість людей з парезом шлунка на тлі ЦД другого типу набагато більша, оскільки цей вид діабету зустрічається частіше. Понад 80% хворих складають жінки різного віку. Хоча стан описано ще в 1958 році, досі в практичній ендокринології та гастроентерології виникають складності при постановці діагнозу та доборі ефективної схеми терапії.

Усі пацієнти з цукровим діабетом перебувають у групі ризику розвитку гастропарезу – однієї з ознак діабетичної нейропатії та вегетативної дисфункції. Імовірність захворювання прямо пропорційна стажу ЦД – через 10 і більше років від встановлення діагнозу кумулятивний ризик функціонального ураження шлунка досягає 25%. Діабетичний гастропарез характерний для людей, які мають тріаду ускладнень: нефропатію, ретинопатію, автономну нейропатію.

В основі патології лежать тяжкі порушення моторно-евакуаторної функції шлунка, що мають мультифакторіальну природу. Діабетичний гастропарез виникає при дисрегуляції автономної нервової системи, переважно вагусної ланки іннервації, та супутньому зниженні числа клітин Кахалю – елементів, які відповідають за перистальтику шлунка. Стан посилюється зниженням рівня NO-синтази у пілоричній частині органу.

Хронічна гіперглікемія відіграє важливу роль у патогенезі захворювання. При підвищеному рівні глюкози знижується активність мотиліну, посилюються явища пилороспазму, порушується моторна функція антрального відділу шлункової стінки. При тривалому існуванні цукрового діабету у пацієнтів змінюється вироблення гормону греліну, внаслідок чого погіршується апетит та знижується швидкість транзиту їжі через ШКТ.

Стан не має патогномонічних ознак, протікає на кшталт шлункової диспепсії. Більше 90% пацієнтів скаржаться на нудоту, яка тривожить тривалий час, посилюється після їжі. У 84% випадків основним симптомом виступає блювання, причому блювотні маси містять частково перетравлену їжу, з’їдену понад 10 годин тому. Клінічна картина гастропарезу доповнюється метеоризмом, почуттям раннього насичення, періодичними болями у животі.

Для діабетичної гастропатії характерний стабільний або прогресуючий перебіг, незважаючи на успішний контроль глікемії. Згодом порушення перистальтики викликають проблеми при перетравленні та всмоктуванні їжі, тому виникає нестійкий стілець, бурчання в животі, поступове зниження ваги. Найчастіше приєднуються симптоми ГЕРХ: печія, кисла відрижка, печіння загрудини.

Діабетичний гастропарез будь-якого ступеня тяжкості знижує якість життя пацієнта внаслідок постійних диспепсичних симптомів, вимушених обмежень у харчуванні, погіршення працездатності. При тяжкій формі захворювання спостерігаються рефрактерні прояви, що потребують регулярних госпіталізацій та застосування лікувального харчування. При тривалому стажі хвороби розвивається ерозивний рефлюкс-езофагіт, синдром Меллорі-Вейса, безоари шлунка.

Стан супроводжується синдромами мальабсорбції та мальдігестії, внаслідок чого виникає гіповітаміноз, порушення водно-електролітного балансу. При діабетичному гастропарезі погіршується всмоктування лікарських засобів, тому у пацієнтів із ЦД 2-го типу знижується контроль глікемії. Можливі епізоди раптової гіпоглікемії або гіперглікемії, незважаючи на суворе дотримання схеми цукрознижувальної терапії, режиму харчування та фізичної активності.

Характерні клінічні симптоми у хворих на цукровий діабет вимагають консультації лікаря-гастроентеролога та невролога. Пацієнтам призначається комплексне обстеження, щоб унеможливити інші причини функціонального ураження гастродуоденальної зони та підтвердити наявність діабетичного гастропарезу. Діагностична програма складається з наступних методів:

• Сцинтиграфія. Стандарт діагностики гастропарезу – сцинтиграфія з тестовим сніданком, що містить мічені низькомолекулярні жири. Сканування проводиться тричі – через 1, 2 та 4 години після їди. Легка форма захворювання визначається за затримці до 15% сніданку через 4 години, помірна – 16-35%, важка – понад 35%.
• Дихальний тест. Дослідження із С13-октановою кислотою – альтернативний метод оцінки евакуаторної функції. У нормі час напіввиведення міченого вуглекислого газу не перевищує 75 хвилин, коефіцієнт випорожнення перевищує 3,1. Як альтернатива дихальному тесту існує капсула SmartPill для одночасного вимірювання рН, тиску та температури у шлунково-кишковому тракті.
• ЕФГДС. Виявлення залишків з’їденої напередодні їжі під час ендоскопічного дослідження – непряме підтвердження діабетичного гастропарезу. Також спостерігаються нескоординовані перистальтичні скорочення м’язів, зяяння кардії. При цьому органічні та структурні зміни гастроезофагеальної зони відсутні.
• Додаткові методи. Рентгенографія шлунково-кишкового тракту з пероральним контрастуванням показує швидкість і ступінь евакуації харчових мас зі шлунка в кишечник. Електрогастрографія призначається на дослідження скоротливості гладкої мускулатури: при гастропарезі спостерігаються атипові хвилі, безладні зубці з різною амплітудою.

Диференційна діагностика

Диспепсичні скарги у людей із діабетом вимагають комплексного діагностичного пошуку. Спочатку виключають органічні захворювання із подібними симптомами: виразкову хворобу шлунка та 12-палої кишки, гострий та хронічний гастрит, доброякісні пухлини та рак шлунка. Якщо пацієнт тривалий час приймає протизапальні препарати, диференціальна діагностика проводиться з нестероїдними протизапальними засобами.

Дієтотерапія

Зміна звичного харчування – перший крок у корекції диспепсичних порушень. Для зменшення симптомів гастропарезу пацієнтам необхідно перейти на дробові їди 6-8 разів на день, причому разова порція повинна відповідати обсягу курячого яйця. Рідка і напіврідка їжа засвоюється краще за тверду, оскільки вона стікає в 12-палу кишку за законом гравітації і не вимагає активної участі шлункової перистальтики.

Лікувальна дієта при діабетичному гастропарезі повинна містити мінімальну кількість бобових, сирих фруктів та овочів, цільнозернових хлібобулочних виробів, які уповільнюють евакуацію хімусу зі шлунка. Споживання жирів обмежують до 40 г на день у періоди загострення симптоматики. Бажано виключити прийом алкоголю, який негативно впливає на моторно-евакуаторні можливості шлунково-кишкового тракту.

При утрудненнях під час їди рекомендується ентеральне харчування лікувальними ізоосмолярними сумішами через назогастральний зонд. В особливо важких випадках потрібно накладення гастростоми або ілеостоми для введення поживних речовин у відділи шлунково-кишкового тракту. Парентеральне харчування призначається в крайніх випадках на нетривалий час, оскільки такий спосіб загрожує інфекційними та тромбоемболічними ускладненнями.

Фармакотерапія

Медикаментозне лікування призначається на додаток до дієтотерапії, підбирається індивідуально для кожного пацієнта. Використовують препарати для прийому внутрішньо у вигляді суспензії або сиропу, оскільки вони засвоюються набагато краще за тверді лікарські форми. Також застосовують букальні аплікації, ректальні супозиторії, парентеральний спосіб введення ліків. Основні групи медикаментів при діабетичній гастропатії:

• Прокінетики. Застосовуються агоністи серотонінових рецепторів 5-НТ4 та дофамінових D2-рецепторів, які активізують та координують моторику різних відділів ШКТ. Препарати зменшують нудоту та почуття тяжкості у шлунку, знижують частоту блювання.
• Антиеметики. Протиблювотні засоби використовуються в комбінації з прокінетиками для покращення якості життя хворого, нормалізації процесів евакуації та перетравлення їжі. Найчастіше призначають препарати фенотіазинового ряду, антагоністи гістамінових рецепторів, антагоністи 5-НТ3 тригерної зони.
• Трициклічні антидепресанти. Низькі дози препаратів показані на наступному ступені терапії при неефективності ліків, що впливають на моторику шлунка. Вони зменшують всі суб’єктивні прояви діабетичного гастропарезу, мають знеболюючий ефект.

Експериментальне лікування

У складі альтернативної терапії рекомендовані ін’єкції ботулінічного токсину типу А в пілоричний відділ шлунка, щоб зменшити тонус сфінктера, полегшити транспортування їжі в тонкий кишечник. Ін’єкційна терапія дає ефект на 2-3 місяці та не має чіткої доказової бази, тому її застосування обмежене. Ще один метод лікування – електростимуляція шлунка (гастростимуляція), яка активізує перистальтику, покращує засвоєння їжі у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту.

Гастропарез при ЦД потребує комплексної терапії, найчастіше виявляє рефрактерність до стандартних схем лікування. З огляду на хронічний персистуючий характер патології прогноз сумнівний і залежить від багатьох факторів: своєчасності діагностики, ступеня тяжкості захворювання, ефективності контролю глікемії. Профілактика діабетичного ураження шлунка – раціональна цукрознижувальна терапія для підтримки нормального рівня глюкози крові.