Долихоколон

Долихоколон – Це аномальне подовження товстого кишечника. Виявляється стійкими тривалими запорами, відчуттям неповного спорожнення після дефекації, нелокалізованим абдомінальним болем, метеоризмом. Діагностується за допомогою іригоскопії, колоноскопії, оглядової рентгенографії черевної порожнини, гістологічного аналізу біоптату та АХЕ-тесту. Для терапії використовують препарати, що збільшують обсяг кишкового вмісту, осмотичні та контактні проносні, прокінетики, спазмолітики та піногасники. Хірургічне лікування передбачає виконання сегментарної або субтотальної резекції ободової кишки, колектомії або деторсії.

Долихоколон – найпоширеніша вада розвитку товстого кишечника, що виявляється більш ніж у третини новонароджених. Аномальне подовження різних відділів товстої кишки діагностується у половини пацієнтів, які довго страждають на запори. Оскільки в розвинених країнах хронічні затримки випорожнень виявляються у 30-40% працездатного населення, поширеність клінічно виражених форм доліхоколону може досягати 15-20%. З урахуванням існування безсимптомних форм подовження кишечника цей показник може бути ще вищим. Певні складнощі у діагностиці стану пов’язані з тим, що на сьогоднішній день чітко не визначено критерії нормальних розмірів товстої кишки.

Традиційно долихоколон вважається вродженою пороком товстої кишки. Аномалія, мабуть, має дизонтогенетическое, а чи не спадкове походження. Швидше за все, критичний вплив на ембріогенез відбувається на 8, 13, 16 і 20-му тижнях внутрішньоутробного періоду, коли товста кишка, що формується, найбільш чутлива до тератогенних впливів. Можливими факторами, що ушкоджують, є:

• Інфекційні захворювання. Нормальний розвиток товстої кишки може порушитись під впливом патогенних мікроорганізмів, що потрапили в організм плода від матері. Найбільший тератогенний ефект мають токсоплазми, бліді трепонеми, збудники краснухи, герпетичної та цитомегаловірусної інфекції.
• Токсичні речовини. Дизонтогенез травних органів частіше спостерігається у дітей, народжених матерями, які під час гестації курили, вживали алкоголь та наркотичні речовини. Формування доліхоколону також може статися під впливом виробничих отрут – солей літію, свинцю та ртуті.
• Іонізуюча радіація. Отримання тератогенної дози опромінення можливе за порушення правил техніки безпеки на об’єктах ядерної енергетики та в науково-дослідних радіологічних лабораторіях. У спорадичних випадках критичне радіаційне опромінення одержують вагітні співробітниці відділень променевої терапії.

Ряд авторів допускають можливість набутих форм доліхоколону. На думку деяких фахівців у сфері сучасної проктології, подовження окремих частин чи всього товстого кишечника відзначається у пацієнтів, які ведуть малорухливий спосіб життя, є вегетаріанцями чи веганами, зловживають клізмами. Як передумови до захворювання розглядаються дисбактеріоз, дискінезія жовчовивідних шляхів і варикозне розширення кишкових вен.

Механізм розвитку доліхоколону остаточно не встановлено. Імовірно, при вроджених формах аномалії вплив тератогенних факторів у сенситивні періоди формування нижніх відділів шлунково-кишкового тракту призводить до надмірного зростання однієї або кількох частин кишки. Оскільки структура м’язового шару є нормальною, кишка не розширюється. Формування набутого доліхоколону пов’язане з переповненням товстого кишечника каловими масами через погіршення моторики його стінки, порушення процесів всмоктування та надходження великої кількості клітковини.

Систематизація форм доліхоколону проводиться з урахуванням анатомічних та клінічних критеріїв. Залежно від переважно ураженого відділу кишки розрізняють такі варіанти, як тотальний, субтотальний, лівосторонній, правосторонній, доліхотрансверзум та долихосигма. При виборі оптимальної тактики ведення пацієнта враховують клінічну форму захворювання:

• Безсимптомний долихоколон. Виявляється випадково під час планового обстеження щодо іншої абдомінальної патології. Спеціального лікування не потребує. Необхідна первинна профілактика запорів.
• Долихоколон із порушеним транзитом. Основний клінічний варіант патології. У більшості випадків для усунення запору достатньо проведення консервативної терапії проносними препаратами та прокінетиками.
• Ускладнений долихоколон. Тяжкий варіант хвороби з виникненням завороту, інвагінації або вузлоутворення. Рекомендовано термінове виконання хірургічного втручання для деторсії чи резекції кишки.

У разі незначного подовження товстого кишківника захворювання тривалий час може протікати латентно. Першою та основною ознакою доліхоколону є затримка стільця більше 3 днів. Спостерігається зміна зовнішнього вигляду калових мас. Пацієнтів може турбувати почуття неповного спорожнення кишечника чи відчуття перешкоди у прямій кишці. У занедбаних випадках хворі застосовують різні мануальні прийоми, що полегшують виділення калу.

Запори можуть супроводжуватися больовими відчуттями без чіткої локалізації, здуття живота та утруднення відходження газів. При пальпації виявляється місцева болючість у районі пупка та у лівій половині живота. Загальний стан пацієнтів не порушено, за тривалого перебігу хвороби можуть виникати симптоми астенії. Для ускладненого перебігу доліхоколона типова асиметрія передньої черевної стінки, недостатня участь живота у дихальних рухах, порушення загального стану, зміна характеру локальних симптомів.

Найчастіше долихоколон призводить до обтураційної кишкової непрохідності внаслідок закупорки кишки твердими каловими масами. У пацієнтів спостерігаються різкі розлиті болі в животі, гостра затримка випорожнень та газів. При невчасній діагностиці цього ускладнення формується ішемія ділянки кишкової стінки. Також у хворих може виникати інвагінація (використання ділянки однієї кишки в іншу), що супроводжується інтенсивним больовим синдромом аж до розвитку больового шоку.

Грізним ускладненням доліхоколона є заворот сигмовидної кишки, який характеризується смертністю до 15% навіть за надання медичної допомоги. При некрозі кишки показник летальності може сягати 46%. При тривалому перебігу хвороби у пацієнтів відзначається порушення процесів перетравлення та всмоктування поживних речовин, що спричиняє значну втрату маси тіла. Також можливе специфічне ускладнення захворювання – втрата рефлексу дефекації, що потребує тривалого лікування.

Про можливу наявність доліхоколону свідчать анамнестичні відомості про хронічні запори, які не пояснюються іншою функціональною чи органічною патологією. При обстеженні пацієнта застосовується комплексний підхід із застосуванням методів лабораторно-інструментальної діагностики. Найбільш інформативними для підтвердження діагнозу доліхоколону є:

• Рентгенографія товстого кишечника. Проведення іригоскопії після перорального введення контрастної речовини з барієм – «золотий» стандарт у діагностиці доліхоколону. Метод дозволяє виявити подовжену ободову кишку, виявляє значне уповільнення пасажу рентгеноконтрастної речовини по кишечнику.
• Ендоскопічне дослідження. Колоноскопія необхідна для оцінки довжини та ширини різних ділянок товстої кишки. Під час ендоскопії лікар звертає увагу на тонус кишкової стінки, кількість та вираженість гаустрів. Іноді при доліхоколоні визначається контактна кровоточивість слизової оболонки.
• Оглядова рентгенографія черевної порожнини. Для виключення ускладнень доліхоколона (ознаки кишкової непрохідності, завороту або інвагінації подовженої кишки) виконуються оглядові знімки живота. При неускладненій течії метод може бути недостатньо інформативним.
• Біопсія стінки кишечника. Проведення біопсії патологічно зміненої стінки кишки з наступним гістологічним аналізом застосовується для диференціального діагнозу з вродженими аномаліями кишкової іннервації. У разі доліхоколона будова стінки товстої кишки та підслизових гангліїв не змінена.

За відсутності ускладнень показники загального та біохімічного аналізу крові без відхилень від норми. Для виключення симптомів мальабсорбції призначається копрограма. Як сучасний метод візуалізації кишечника може використовуватися віртуальна комп’ютерна колонографія, яка дозволяє визначити розміри кишки без її заповнення барієвою суспензією.

Диференціальну діагностику доліхоколону насамперед необхідно проводити із хворобою Гіршпрунга. Основний діагностичний критерій – результат тесту на активність ферменту ацетилхолінестерази в ділянці товстокишкової слизової оболонки. При ідіопатичному подовженні кишки результат АХЕ-проб негативний. Також враховуються дані аноректальної манометрії та морфологічного аналізу біоптатів. Крім огляду проктолога пацієнту може знадобитися консультація гастроентеролога.

Вибір терапевтичної тактики здійснюється з урахуванням клінічної форми захворювання. Пацієнтам з безсимптомним варіантом доліхоколону рекомендовано первинну профілактику запору — регулярну рухову активність, вживання добре збалансованої їжі та достатньої кількості води, відмову від придушення позивів до дефекації. При порушенні транзиту калових мас показано медикаментозна терапія, зміна стилю життя та харчування, відміна препаратів, які провокують запор. Для відновлення евакуаторної функції товстого кишечника застосовуються:

• Засоби для збільшення обсягу калу. За рахунок активного зв’язування рідини рослинними та мікрокристалічними препаратами кишковий вміст розм’якшується. Слизові компоненти медикаментів абсорбують токсини, запобігаючи їх всмоктуванню. Збільшений обсяг м’яких калових мас активує кишкову перистальтику, що спрощує та прискорює спорожнення кишківника.
• Осмотичні проносні засоби. За допомогою сольових препаратів, незасвоюваних вуглеводів (пребіотиків) та похідних поліетиленгліколю вдається підвищити осмотичний тиск у просвіті кишки, стимулювати процеси гідратації. При надходженні рідини з плазми відбувається розм’якшення кишкового вмісту, що у поєднанні із збільшенням обсягу калових мас викликає дефекацію.
• Прокінетики. Для посилення моторики товстого кишечника використовують фітопрепарати, серотонінергічні засоби та міотропні регулятори скорочувальної активності гладких волокон. Послаблюючий ефект прокінетичних препаратів пов’язаний із нейрогуморальними впливами. Посилення перистальтики кишкової стінки дозволяє прискорити просування калових мас подовженою кишкою.

При завзятих запорах виправдано доповнення терапії прийомом харчових волокон, контактними проносними у вигляді свічок та клізм. Пацієнтам із вираженим больовим синдромом показані селективні спазмолітики, ненаркотичні аналгетики. Для зменшення здуття застосовують піногасники. Медикаментозне лікування доліхоколону поєднують з фізіотерапевтичними методиками – голкорефлексотерапією, лазеротерапією та електростимуляцією кишечника.

При терапевтично резистентних формах захворювання із значним погіршенням якості життя хворим рекомендовано оперативні методи – субтотальну резекцію товстого кишечника, колектомію зі створенням ілеоректального анастомозу. Хірургічне лікування ускладнених форм доліхоколону проводиться за принципами оперування хворих із странгуляційною кишковою непрохідністю. При завороті кишки із збереженням життєздатності кишкової стінки виконується ендоскопічна або лапаротомічна деторсія, при стійкому порушенні кровопостачання – резекція.

При значному подовженні кишечника та наявності стійких запорів результат доліхоколону відносно несприятливий, оскільки в таких випадках потрібно оперативне видалення частини ободової кишки. Зважаючи на переважно вроджений характер патології, специфічна профілактика не розроблена. Для попередження набутого варіанта захворювання потрібно дотримуватись раціону харчування (включити достатню кількість свіжих овочів і фруктів, рослинної клітковини), стежити за своєчасністю дефекації, зміцнювати м’язи черевного преса за допомогою фізичних вправ.