Донованоз (Венерична гранульома, Пахвинна гранульома, П’ята венерична хвороба)

Донованоз – це хронічна інфекція, що протікає з прогресуючим гранулематозно-виразковим ураженням аногенітальної області. Характерним елементом є донована виразка, заповнена грануляційною тканиною. З вогнищ екстрагенітальної локалізації зустрічаються ураження ротової порожнини, шкіри обличчя, тулуба, кінцівок. Можливий розвиток генералізованої інфекції. Діагноз підтверджується лабораторно (біопсія виразки з мікроскопією). Лікування проводиться за допомогою місцевих та системних антибіотиків, іноді потрібна пластична корекція дефектів шкіри.

Донованоз (венерична/пахова гранульома, п’ята венерична хвороба) – ендемічна ІПСШ, що характеризується виразкою шкіри геніталій та періанальної області. Вперше про «серпігіноїдну виразку геніталій», поширену серед населення Індії, повідомили британські медики у 1882 р. Свою сучасну назву хвороба отримала на ім’я ірландського бактеріолога Ч. Донована – першовідкривача збудника інфекції. У структурі венеричних хвороб пахова гранульома займає близько 1,5%.

Характеристика збудника

Венерична гранульома – бактеріальна інфекція, що викликається грамнегативною паличкою Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomatis, також називається тільцем Донована. Збудник має бобоподібну або овальну форму, довжину 1-2 мкм, ширину – 0,6-0,8 мкм. Має добре виражену капсулу, в основному паразитує в цитоплазмі макрофагів. Тільці Донована нерухомі, розмножуються поперечним розподілом, швидко гинуть під впливом кислот.

Епідеміологія

Донованоз відноситься до антропонозів. Гендерний розподіл хворих відрізняється від регіону до регіону, співвідношення чоловіків та жінок може становити від 1:1 до 6:1. Інфікування дорослої людини відбувається головним чином при статевому контакті, серед дітей та людей похилого віку зустрічається зараження венеричною гранульою в побуті. Контагіозність донованозу значно нижча, ніж у інших ІПСШ.

Донованоз переважно поширений у тропічних та субтропічних країнах: Індії, Африці, Австралії, на території Карибського басейну та південно-східної Азії. У Європі та США реєструються поодинокі завізні випадки. Хворіють переважно сексуально активні люди від 20 до 40 років. Донованоз часто протікає у вигляді коінфекції з іншими венеричними (гонореєю, шанкроїдом, сифілісом) та загальноінфекційними захворюваннями (лепра).

Фактори ризику

Умовами, що сприяють поширенню донованозу серед певних груп населення, є:

• тропічний клімат (висока вологість та температура);
• незадовільні санітарно-гігієнічні умови проживання;
• безладні сексуальні контакти без бар’єрних контрацептивів;
• індивідуальна сприйнятливість до пахової гранульоми;
• відвідування ендемічних країн.

Klebsiella granulomatis проникає через пошкоджені слизові оболонки та шкіру, викликаючи місцеву запальну реакцію. Спочатку в місці впровадження тілець Донована з’являється папула, яка потім покривається виразками. Виразка поступово збільшується у розмірах, покривається грануляціями. У 90% випадків при донованозі уражаються геніталії, у 10% пахова область, 5-10% періанальна область, у 1-5% пацієнтів присутні екстрагенітальні ураження.

При гістологічному дослідженні донованозної виразки у поверхневих шарах виявляються скупчення фібрину, поліморфноядерних лейкоцитів, по периферії – псевдоепітеліоматозна гіперплазія епідермісу. Визначається гранулематозна інфільтрація дерми, представлена ​​плазмоцитами та гістіоцитами, виявляються мікроабсцеси. Для донованозу характерна присутність макрофагів, що містять внутрішньоцитоплазматичні включення – тільця Донована.

З урахуванням клінічних проявів у практичній венерології розрізняють кілька форм донованозу:

1. Виразкова. Зустрічається здебільшого. Характерні ознаки – «повзуче» зростання донованозної виразки, утворення вегетацій. Різновиди виразкової форми: виразково-вегетуюча, серпігінозно-виразкова, виразково-пенетруюча, рубцово-келоїдна.
2. Веррукозна. Відрізняється зростанням на дні виразкових елементів блідо-рожевих бородавчастих (веррукозних) грануляцій. Ексудат убогий, серозно-кров’янистий, при його підсиханні утворюється щільна скоринка. Виразка не завдає больових відчуттів, збільшується повільно.
3. Квітуча. Супроводжується наявністю масивних, що покривають дно та краї виразки, грануляцій червоного кольору. Виділення з виразки рясні, серозно-гнійні, з неприємним запахом. Характерний свербіж та різка болючість виразок.
4. Некротична. Найважча форма донованозу, що розвивається при вторинному інфікуванні первинних елементів. Відзначається гнійно-некротичний розпад тканин, місцево-деструктивне зростання виразки з руйнуванням фасцій та м’язів. Супроводжується регіонарним лімфаденітом, лімфангітом, важким загальним станом. Можлива генералізація інфекції.
5. Склерозуюча. У міру збільшення виразки відбувається склерозування м’яких тканин геніталій та промежини. Розвиваються стенози сечівника, заднього проходу, входу в піхви, деформації статевих органів.
6. Змішана. За цієї форми відзначаються ознаки різних клінічних варіантів.

Інкубаційний період може тривати від кількох днів до трьох і більше місяців (в середньому він займає 2-3 тижні). Спочатку на шкірі або слизових оболонках з’являється невелика плоска папула (іноді – папуло-везикула). Через кілька діб відбувається розм’якшення вузлика – на його місці формується безболісна виразка з нерівними піднятими краями. Дно виразки зернисте, має яскраво-червоний колір. Відокремлюють частіше мізерне, серозно-сукровичне або серозно-гнійне зі специфічним смердючим запахом.

Зазвичай первинні елементи при донованозі розташовуються на статевих губах, кліторі, у піхву (у жінок), на головці статевого члена, крайньої плоті, мошонці (у чоловіків). Також уражаються лобок, промежину, область ануса, пахові складки, ротову порожнину, ковтка. Внаслідок перенесення виділень на інші ділянки тіла можуть з’явитися дочірні виразки на шкірі обличчя, кистей, гомілок, грудей, слизової оболонки носа.

Виразкові дефекти повільно збільшуються по периферії, руйнують тканини, що підлягають. При інфікуванні колір виразки стає брудно-сірим, що відокремлюється гнійним, дно покривається некротичними масами. Навколишня шкіра набрякла, гіперемована. При мимовільному загоєнні виникає грубе рубцювання та деформація тканин. У пахвинній ділянці часто визначаються псевдобубони – підшкірні вузли, не пов’язані із залученням лімфовузлів. Лімфаденопатія відсутня або незначна.

Загальний стан при донованозі зазвичай не страждає, за винятком некротичної форми пахової гранульоми, за якої виражені лихоманка, нездужання, інтоксикаційний синдром. При системному донованозі виникають метастатичні осередки в середньому вусі, суглобах, кістках, селезінці, печінці, шлунково-кишковому тракті.

Виразкова та верукозна форми донованозу у 5% випадків ускладнюються слоновістю геніталій. При склерозуючому варіанті нерідко розвиваються стриктури уретри, піхви, ануса, фімоз статевого члена. Некротичний тип пахової гранульоми супроводжується некрозом пеніса, статевих губ, промежини. Можливе утворення вагінально-прямокишкових нориць, розвиток септичного циститу.

У разі генералізації інфекційного процесу захворювання нерідко закінчується сепсисом та летальним кінцем. Вважається, що хронічні донованозні виразки є сприятливим тлом для розвитку плоскоклітинного раку шкіри.

Діагноз донованозу встановлюється виходячи з епідеміологічних даних (відвідування тропічних країн, незахищений секс), результатів клінічного огляду, лабораторних даних. Пацієнт з підозрою на пахвинну гранульому прямує до лікаря-венеролога. Обстеженню також підлягають усі статеві партнери хворого.

Для підтвердження діагнозу здійснюється пункційна біопсія виразкового вогнища. При мікроскопії мазків-відбитків, пофарбованих за Гімзою або Райтом, у великих макрофагах виявляються тільця Донована. З метою виключення інших ЗПСШ, які можуть протікати разом із донованозом, проводиться дослідження крові на ВІЛ, трепонемні тести, мазок на гонорею.

Диференційна діагностика

Насамперед винятки вимагають інші класичні вензахворювання: первинний сифіліс, шанкроід, паховий лімфогранулематоз. Також необхідна диференціальна діагностика з інфекціями, що викликають виразку та слоновість генітальної області:

Консервативна терапія

Етіотропна терапія пахової гранульоми заснована на застосуванні антибіотиків. Використовуються системні протимікробні препарати із груп аміноглікозидів, макролідів, тетрациклінів, сульфаніламідів. Курс продовжують до повної епітелізації виразок. Також проводиться місцеве лікування: обробка виразкових елементів антисептиками, нанесення антибактеріальних присипок.

Хірургічне лікування

Методи хірургії застосовуються при розвитку ускладнень, що калічать. Проводиться висічення та пластика рубців, реконструктивна пластика геніталій при слоновості, аутодермопластика та ін. При стенозуючих ускладненнях здійснюється бужування уретри, піхви, прямої кишки. При неефективності цих заходів показані більш радикальні операції: уретротомія та уретропластика, вагінопластика, анопластика.

Випадків самовилікування від донованозу не зареєстровано. При своєчасному та доведеному до кінця лікуванні на місці виразок, що загоїлися, залишається стійке вогнище депігментації. У запущених випадках виникають ускладнення: великі некрози шкіри, елефантіаз, грубі рубці, порушення нормальної анатомії органів. Профілактика донованозу полягає у відмові від випадкових статевих зв’язків, використанні бар’єрної контрацепції, обов’язковому обстеженні після незахищеного сексу.