Дрібноточковий кератоліз

Дрібноточковий кератоліз – інфекція шкіри стоп, що викликається коковою флорою і синьогнійною паличкою і проявляється ураженням рогового шару епідермісу з формуванням ерозій зі смердючим запахом. Передбачається, що запах є наслідком утворення сполук сірки на тлі пітливості та високої вологості повітря. Глибина первинних ерозивних елементів залежить від товщини рогового шару. Вперше захворювання описане на початку ХХ століття під назвою «чорний кератомікоз», відколи розуміння суті дерматозу докорінно змінилося. Науково доведено, що дрібноклітинний кератоліз не має відношення до дерматомікозів, але порочне сприйняття нозології як мікотична зберігається, чому сприяє часте поєднання дрібноклітинного кератолізу з різними видами мікозу стоп.

Дрібноклітинний кератоліз стоп має ендемічність, зустрічається переважно в країнах із спекотним кліматом. Здебільшого вражає молодих чоловіків. Сезонність відсутня. У вітчизняній дерматології даної нозології не приділяють достатньої уваги, хоча в Росії частку дрібноточкового кератозу припадає більше 10% всіх інфекційних захворювань стоп. Особливо часто страждають спортсмени та військові. Через схожість клінічних симптомів практикуючі дерматологи часто приймають дрібноточковий кератоліз за мікоз стоп, що призводить до помилкової діагностики та некоректно призначеної терапії. Актуальність проблеми пов’язана з поширеністю захворювання у соціально значущих групах населення: серед військовослужбовців, спортсменів.

Збудником дрібноклітинного кератолізу стають коки, синьогнійна паличка або (частіше) асоціація цих мікроорганізмів. Мікрококи – дуже маленькі грампозитивні мікроби, які поодинці або групами повсюдно поширені в природі, в повітрі, в харчових продуктах і на шкірі. Не є патогенними мікроорганізмами. Не несучи в собі прямої загрози для шкірного покриву, мікрококи продукують на поверхні рогового шару епідермісу специфічні протеолітичні ферменти типу кератинази, здатні легко розчиняти рогові клітини з утворенням помітних точкових ерозій. Після формування дефектів мікрококи, що є вкрай малорухомим різновидом коків, заповнюють собою ерозивні поверхні, тим самим перешкоджаючи їх загоєнню.

Механізм розвитку дрібноточкового кератолізу, викликаного синьогнійною паличкою, відрізняється від описаного вище. Ця бактерія дуже рухлива і потребує обов’язкової присутності кисню для свого розвитку. Виділяючи фермент, який лізує роговий шар епідермісу та провокує утворення кратероподібної точкової ерозії, синьогнійна паличка не поселяється на пошкодженій ділянці на постійній основі, а мігрує від дефекту до дефекту, не даючи ерозій епітелізуватися. При тривалому існуванні ерозій приєднується запалення, у якому беруть участь дермальні клітини, лімфоцитарні клітини загального та місцевого імунітету. Лімфоцити імунної системи частково коригують зниження імунітету, що виникло під час перебігу дерматозу, і стимулюють розвиток запального процесу в дермі. Дермальні клітини беруть активну участь у процесі фагоцитозу збудників та тканинної проліферації для заміщення дефектів шкірного покриву.

В результаті перерахованих процесів старі дефекти затягуються, але поряд з’являються нові, виходить своєрідне замкнене коло, яке можна розірвати лише при проведенні спеціальної антибактеріальної терапії. Течія дрібноточкового кератолізу посилює гіпергідроз, який є компенсаторною реакцією організму на температурні умови навколишнього середовища. При перебування пацієнта в умовах підвищеної температури центр терморегуляції подає сигнали потовим залозам, залози продукують вологу, створюючи на поверхні шкіри захисну плівку. При тривалому підвищеному потовиділенні та наявності дефектів змінюється стан шкіри, знижуються її бар’єрні властивості, приєднується вторинна інфекція, найчастіше мікотична.

Клінічні прояви дрібноклітинного кератолізу дуже нагадують мікотичну поразку стоп. Первинним елементом захворювання є конусоподібна точкова ерозія, глибина якої залежить від товщини рогового шару підошв (зазвичай 1-8 мм). Елементи симетрично розташовуються в місцях омозолелостей, на ділянках стопи, схильних до постійного тиску, і на поверхнях, що труться, між пальцями ніг. Іноді до висипів приєднуються свербіж та печіння шкіри. Якщо ерозії супроводжуються підвищеним потовиділенням, тобто, розташовуються всередині водної захисної плівки, вони піддаються мацерації, набувають білястого відтінку.

Точкові ерозії мають тенденцію до злиття та згодом утворюють ерозивні поверхні до кількох сантиметрів у діаметрі. Дефекти шкіри зазвичай не завдають особливих незручностей, оскільки не викликають больових відчуттів. Приводом для звернення до лікаря зазвичай стає неприємний запах. Джерелом запаху є бактерії, що активно розмножуються на поверхні шкіри стоп у теплому та вологому середовищі. Слід зазначити, що за відсутності лікування дрібноточковий кератоліз може тривати невизначено тривалий час. При тривалому перебігу описані казуїстичні випадки ураження шкіри долонь.

Діагностику дрібноточкового кератолізу здійснює дерматолог на підставі клінічних даних, огляду уражених ділянок під лампою Вуда (люмінесцентна діагностика), контрольного зіскрібку шкіри в області дефектів для виключення мікотичної інфекції, посіву на живильні середовища для виявлення комбінованої кокової та псевдомонадної (інфекції). Гістоморфологія дає картину точкового кератолізу епідермісу та колонізації збудниками точкових мікроерозій. Дрібноточковий кератоліз диференціюють з мікозом стоп, підошовними бородавками, базальноклітинним невусом, отруєнням миш’яком, кандидозом, еритразмою та міжпальцевою мацерацією.

В основі успішної терапії лежить правильна діагностика захворювання, за винятком мікотичної природи захворювання. У лікуванні патології беруть участь дерматолог, фізіотерапевт та косметолог. Терапія дрібноточкового кератолізу комплексна, пріоритет надається патогенетичним заходам. Насамперед, необхідно усунути причину, що спровокувала виникнення захворювання. Для цього проводять курс терапії антибіотиками із групи макролідів. Засоби застосовують внутрішньо та зовнішньо. Використовують мазі, розчини та присипки з тим самим активним початком, а також препарати бензоїлпероксиду. Особливу увагу приділяють гіпергідрозу. Для усунення підвищеної пітливості область потових залоз виконують точкові ін’єкції нейротоксинового комплексу ботулотоксину типу А, здатного паралізувати роботу залізистого апарату. За наявності протипоказань до проведення даної маніпуляції її замінюють фізіолікуванням: іонофорезом, електрофорезом із препаратами на основі срібла або хлориду алюмінію.

Потрібне щоденне дотримання певних правил. Необхідно якнайчастіше мити ноги дезодоруючим милом, відмовитися від носіння тісного взуття, використовувати при носінні взуття адсорбенти на основі активованого вугілля, ніколи не одягати взуття із синтетичних матеріалів, вибирати бавовняні шкарпетки та устілки, що дихають. Влітку як профілактика вітається ходьба босоніж травою для усунення герметичного середовища розмноження бактерій. Пацієнтам із дрібноточковим кератолізом протипоказаний жаркий вологий клімат. Не виключено переїзду в помірні широти. За дотримання перерахованих рекомендацій прогноз дрібноточкового кератолізу сприятливий.