Дифузний поліпоз

Дифузний поліпоз – це спадкове захворювання, яке характеризується наявністю великої кількості поліпів у товстому кишечнику, іноді у всьому шлунково-кишковому тракті. Виявляється у молодому віці. Основні симптоми – біль у животі, хронічна діарея, наявність слизу та крові в калі, кровотечі з прямої кишки; пізніше приєднується анемія та втрата маси тіла. Захворювання майже завжди закінчується малигнізацією. Діагностується за допомогою ректороманоскопії, іригоскопії, колоноскопії з біопсією підозрілих елементів, молекулярно-генетичних досліджень. Лікування лише хірургічне – резекція ураженої ділянки кишківника.

Дифузний поліпоз (сімейний аденоматоз товстої кишки) – це спадкове захворювання з високим ризиком малігнізації, яке проявляється поліпозним ураженням товстого кишечника з частим залученням у процес інших відділів шлунково-кишкового тракту. Захворювання відомо давно, спадковий характер його вперше описав Грипс в 1889 році. Поширеність у популяції невисока, за різними даними, – один випадок на 8-14 тисяч населення.

Ризик захворювання різко зростає серед родичів хворих на дифузний поліпоз. Приблизно у половини їх виявляють зміни у товстому кишечнику під час огляду, навіть якщо немає явних клінічних симптомів. Патологія зустрічається на всіх континентах, чоловіки та жінки хворіють на однакову частоту. На сьогоднішній день дифузний поліпоз добре вивчений, у тому числі виявлено генетичні мутації, які ведуть до його виникнення. Оскільки у 100% випадків хвороба закінчується колоректальним раком, проблема є актуальною, незважаючи на невелику поширеність. Вивченням поліпозу кишківника займається проктологія.

Причиною сімейного дифузного поліпозу є мутація у гені, який знаходиться на довгому плечі п’ятої хромосоми. Ген відповідає за нормальну проліферацію слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. Дефект веде до неконтрольованого розмноження клітин епітелію, розростання окремих ділянок слизової оболонки та виникнення множинних поліпів.

Поліпи при дифузному поліпозі мають різні розміри та будову: одні невеликого розміру, до одного сантиметра, мають переважно залізисту структуру, інші більше сантиметра в діаметрі, з ворсинчастою поверхнею та дольчастою структурою. Розташовуватись поліпи можуть на широкій основі або на ніжці, часто зливаються, в місцях злиття практично відсутня нормальна слизова оболонка. Малігнізацію в аденоматозних поліпах виявляють приблизно у 30% випадків. Ворсинчасті поліпи переходять у злоякісну форму вдвічі частіше. Ознакою малігнізації є збільшення поліпа, нерівність його поверхні, зміна кольору, поява виразок. Вважається, що виникнення ракових пухлин при дифузному поліпозі – це лише питання часу.

Фахівці у сфері клінічної проктології використовують класифікацій дифузного поліпозу, які враховують морфологічні зміни у слизовій оболонці, поширеність процесу, клінічний перебіг. За морфологічними ознаками аденоматоз поділяють такі форми: аденоматозна (поліпи дрібні, переважно залозистої структури); проліферативна (поліпи великого розміру, з часточковою структурою, покриті ворсинчастим епітелієм); змішана (включає ознаки аденоматозної та проліферативної форм). Починається дифузний поліпоз переважно з аденоматозної форми, потім перетворюється на змішану. Ізольована проліферативна форма трапляється рідко. За ступенем поширення дифузний поліпоз поділяють на:

За клінічним перебігом дифузний поліпоз поділяють на класичний, важкий, ослаблений або аттенуйований.

Клінічні прояви дифузного поліпозу багато в чому залежить від форми захворювання. Так, при тяжкому перебігу та синдромі Пейнтца-Егерса перші симптоми з’являються у дітей у період від шести до дванадцяти років. Дитина постійно скаржиться на біль у животі, погано їсть, не набирає маси, відстає в зростанні та фізичному розвитку. Періодично у нього з’являється пронос зі слизом, іноді в калі видні прожилки крові. При огляді відзначається блідість шкіри, можна помітити пігментні плями навколо рота та на щоках. Живіт м’який, болісний, підшкірна клітковина розвинена слабо. Дифузний поліпоз постійно прогресує, і вже до 18-20 років поліпи перероджуються у злоякісні пухлини.

Класична форма дифузного поліпозу діагностується в молодому віці близько двадцяти років, хоча перші симптоми можуть з’явитися ще у підлітків. Як і при тяжкому перебігу, хворі скаржаться на біль у животі, пронос зі слизом і прожилками крові, втрату апетиту та схуднення, періодично може підвищуватися температура тіла. Поступово у пацієнтів наростають прояви анемії, зменшується кількість білка у крові, що може супроводжуватися безбілковими набряками. Шкірні покриви бліді, живіт болісний, м’який. При пальцевому ректальному дослідженні фахівець-проктолог може виявити множинні поліпи у прямій кишці, іноді навіть випадають із заднього проходу. Перші ознаки злоякісного переродження поліпів з’являються приблизно тридцять років. Кожні десять років ризик малігнізації збільшується більше, ніж удвічі.

Ослаблена або атенуйована форма дифузного поліпозу вперше клінічно проявляється в 40-45 років. Симптоми такі ж, як і в двох попередніх випадках, можлива їхня менша вираженість. Перші ракові пухлини виявляють приблизно п’ятдесят років. Особлива форма дифузного поліпозу, описана як синдром Гарднера, поєднується з пухлинами м’яких тканин, міжм’язових оболонок та остеомами черепа. Іноді можна виявити злоякісні новоутворення у надниркових залозах та щитовидній залозі, кісти сальних залоз (синдром Олфілда), а також пухлини мозку (синдром Тюрко). Багато пацієнтів із синдромом Гарднера вперше звертаються до лікарів саме щодо злоякісних пухлин різної локалізації, а дифузний поліпоз стає випадковою знахідкою при загальному обстеженні.

Найчастішим ускладненням дифузного поліпозу є малігнізація, яка виникає практично у всіх пацієнтів. Також можливі запальні захворювання товстого кишківника. Кровотечі при дифузному поліпозі рідко бувають профузними, але постійна втрата крові навіть у незначній кількості поступово веде до розвитку залізодефіцитної анемії. Порушення травлення та всмоктування поживних речовин спричиняють втрату маси тіла, втрату фізичної активності, білкове голодування, значне зниження якості життя.

При дифузному поліпозі ободової та прямої кишки діагноз можна встановити вже при проведенні аноскопії або ректороманоскопії. Ці методики дозволяють побачити всі відділи прямої кишки та дистальну ділянку сигмовидної. Подальше обстеження пацієнтів з дифузним поліпозом включає іригоскопію з подвійним контрастом. Метод дозволяє виявити ступінь поширення процесу у товстому кишечнику, попередньо визначити локалізацію можливих утворень із злоякісним переродженням. Іригоскопія показана також за порушення прохідності товстого кишечника. Наступне обстеження – колоноскопія, що дозволяє докладніше розглянути слизову оболонку кишечника, виявити підозрілі поліпи. Під час колоноскопії обов’язково виконують множинну біопсію поліпів із ознаками злоякісного переродження.

У загальному аналізі крові спостерігаються ознаки анемії, при раковому процесі та запаленні значно підвищується ШОЕ. У біохімічному аналізі крові спостерігається зменшення кількості білка. Молекулярно-генетичне дослідження дозволяє виявити дефектний ген та встановити остаточний діагноз.

Диференціювати дифузний поліпоз у дитячому віці потрібно, перш за все, з дизентерією та вродженими дивертикулами. Дорослі пацієнти з першими симптомами дифузного поліпозу часто потрапляють до інфекційної лікарні. І лише після бактеріологічного посіву, який виключає дизентерію, ним проводять ректороманоскопію, колоноскопію та ставлять правильний діагноз. Захворювання слід відрізняти від одиничних поліпів (до 10 штук) товстого кишечника, хибних поліпів та гранульом при неспецифічному виразковому коліті, первинного раку товстої кишки, що виникає у старшому віці. Велике значення у постановці діагнозу має сімейний анамнез. Якщо родичі пацієнтів з дифузним поліпозом потрапляють у відділення проктології або в інфекційний стаціонар зі схожими симптомами, у більшості випадків у них діагностують це захворювання.

Консервативної терапії сімейного аденоматозу немає, лікування лише хірургічне. При виявленні захворювання операція є обов’язковою, оскільки рано чи пізно поліпи переродяться на злоякісні пухлини. На початкових етапах, коли уражені тільки дистальні відділи товстого кишечника і немає ознак малігнізації, можна провести резекцію сигмовидної та прямої кишки (проктосигмоїдектомію) зі збереженням сфінктера.

Якщо дифузний поліпоз поширюється на проксимальні відділи товстого кишечника, але ще не переходить у злоякісну форму, показані наступні операції: колектомія та створення ілеоректального анастомозу, субтотальна колектомія або геміколектомія з асцендоректальним анастомозом; ділянки висхідної товстої кишки. Всі ці операції проводяться із збереженням анального сфінктера, що дає можливість пацієнтові з дифузним поліпозом вести більш-менш активний спосіб життя. При виявленні ракових пухлин у кишечнику необхідно проводити тотальну колектомію без збереження сфінктера та виведенням на передню стінку живота ілеостоми.

Оскільки у всіх пацієнтів із дифузним поліпозом рано чи пізно виявляють рак, прогноз захворювання несприятливий. Незважаючи на те, що причини сімейного аденоматозу вивчені досить добре, дієвої профілактики захворювання на сьогоднішній день немає. Обов’язково обстежують всіх родичів хворого, зокрема дітей віком 10-12 років. Генетики рекомендують розпочинати обстеження членів сім’ї хворого з молекулярно-генетичного аналізу для виявлення специфічних мутацій у геномі.