Дифузний токсичний зоб у дітей

Дифузний токсичний зоб у дітей — це системна аутоімунна патологія, що виникає при появі антитіл, що стимулюють гормональну тиреоїдну функцію. Захворювання має генетичну схильність, провокується стресом, інфекцією, змінами гормонального тла. Клінічно проявляється збільшенням обсягу щитовидної залози, ознаками тиреотоксикозу. Для діагностики визначають рівень тиреоїдних гормонів та специфічних імунологічних маркерів, що інструментально візуалізують щитовидну залозу. Лікування включає тиреостатичні препарати, бета-адреноблокатори, за показаннями потрібна допомога хірургів.

Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) також називають хворобою Грейвса-Базедова. Пік захворюваності в педіатрії посідає пубертатний вік, причому дівчатка хворіють у 6 разів частіше за хлопчиків. У поодиноких випадках патологія виявляється у немовлят, народжених від матерів, які страждають на дифузний токсичний зоб. Хвороба дає серйозні ускладнення за відсутності лікування, який завжди успішно піддається контролю, що зумовлює її актуальність у сучасній дитячій ендокринології.

Етіологія захворювання точно не вивчена. За сучасними даними, дифузний токсичний зоб визнаний системним аутоімунним порушенням, яке пов’язане з дією факторів, що провокують у генетично схильних людей. Предикторами розвитку патології в дітей віком вважаються алелі HLA-B8 і BW-35, які підвищують ризик як дифузного токсичного зоба, а й колагенозів, аутоиммунного гастриту, імунної тромбоцитопенической пурпури.

До типових пускових факторів належать тривала психічна травма, отруєння токсичними речовинами, проживання в умовах несприятливої ​​екологічної ситуації. Важливим фактором ризику вважаються ендогенні осередки інфекції: у дітей вони переважно представлені хронічним тонзилітом, карієсом зубів. Часту появу дифузного токсичного зоба у підлітковому віці пов’язують із гормональними перебудовами у періоді статевого дозрівання.

В основі дифузного ураження тиреїодної тканини лежить імунна дисфункція, порушення контролю над числом та активністю аутореактивних клітин. Щитовидна залоза інфільтрується лімфоцитами, плазматичними клітинами, макрофагами, а також в організмі утворюються аутоантитіла проти тиреоїдної тканини. Головну роль стимуляції гормонального синтезу грають антитіла до ТТГ-рецептору, які імітують дію гіпофізарного тиреотропіну.

Особливість дифузного токсичного зоба – так зване “порочне коло”: надлишок тиреоїдних гормонів активізує аутоімунні процеси, а ті, у свою чергу, забезпечують підтримку дифузного розростання тиреоїдної тканини. Це пояснює складність підбору терапії, високий ризик рецидиву після відміни препаратів. Характерне збільшення ендокринного органу пов’язане як із проліферацією тиреоцитів під впливом аутоантитіл, так і з уповільненням процесів апоптозу.

Клінічна симптоматика дифузного зоба зумовлена ​​тиреотоксикозом – збільшенням рівня гормонів тироксину (Т4), трийодтироніну (Т3). Внаслідок їх токсичного ефекту активізуються метаболічні процеси у всіх тканинах організму, підвищується споживання кисню та утилізація глюкози. Під дією тиреоїдних гормонів посилюється теплопродукція, відбувається активний ліполіз.

У дітей, які страждають на токсичний зоб, спочатку з’являється нервово-астенічний синдром. Він характеризується підвищеною стомлюваністю, різкими перепадами настрою, збудливістю. Дитині складно сконцентруватися на навчанні, він стає непосидючим і метушливим, погано спить. Найчастіше відзначаються тремтіння пальців рук, м’язова слабкість («симптом телеграфного стовпа»), тремор висунутого з рота язика.

Серцево-судинні розлади представлені клінікою нейроциркуляторної дистонії. Хворого непокоїть постійне почуття жару, тривалий субфебрилітет. Виражено стійкий червоний дермографізм. У дитини навіть уві сні визначається прискорений пульс. Систолічний артеріальний тиск підвищений, відчуваються перебої в роботі серця.

Тиреотоксикоз при ДТЗ негативно впливає стан ШКТ. Більшість дітей відчувають посилений апетит у поєднанні з хронічною діареєю та мальабсорбцією, що посилює втрати маси тіла, спричинені патологічно прискореним метаболізмом. Рідше зустрічається fat-базедов-варіант, при якому вага збільшується, незважаючи на посилену перистальтику та розлади травлення. Можлива жирова дистрофія печінки, жовтяничний синдром.

Характерним симптомом токсичного зоба є гіпертрофія щитовидної залози. Вона рівномірно збільшена, має щільноеластичну консистенцію, не спаяна з оточуючими тканинами. За класифікацією ВООЗ виділяють 3 ступені процесу:

• 0 – відсутність ознак гіпертрофії органа;
• 1 — збільшення розмірів органу, що пальпується, при цьому кожна частка розміром не більше фаланги великого пальця дитини;
• 3 – видиме на око збільшення залози.

У 45% дітей з дифузним зобом розвивається ендокринна офтальмопатія (ЕОП), причому у 26,3% вона з’являється до клінічного тиреотоксикозу, а в інших випадках одночасно з ним. ЕОП характеризується очними симптомами: екзофтальмом, відставанням верхньої повіки при погляді вниз (симптом Кохера). Також спостерігається рідкісне миготіння (симптом Штельвага), неповне заплющування очей, порушення конвергенції. У деяких випадках хвороба провокує сліпоту.

При важких формах можлива недостатність надниркових залоз, що проявляється гіперпігментацією шкіри, зниженням АТ. При тривалому існуванні патології порушується статевий розвиток, у дівчаток виникає дисфункція яєчників із відсутністю менархе або явищами дисменореї. Серцево-судинні ускладнення включають міокардіодистрофію, миготливу аритмію, недостатність кровообігу.

Під впливом несприятливих факторів дифузний токсичний зоб ускладнюється тиреотоксичним кризом. Він пов’язаний із різким надходженням у кровотік великої кількості тиреоїдних гормонів, що супроводжується серцево-судинними, неврологічними, диспепсичними порушеннями. При несвоєчасному наданні медичної допомоги стан перетворюється на коматозне, може закінчуватися смертю дитини.

При фізикальному огляді дитячий ендокринолог пальпує щитовидну залозу, щоб визначити рівень її збільшення, проводить аускультацію серця, під час якої виявляються посилені тони з металевим відтінком, акцент 2-го тону над легеневою артерією, систолічний шум. Детальне обстеження дитини з підозрою на дифузний токсичний зоб включає такі методи:

• Візуалізація щитовидної залози. Обсяг, розміри та структуру органу оцінюють на УЗД. До специфічних ознак відносять середню ехогенність паренхіми, посилення кровообігу. Для точної діагностики характеру дифузного ураження залози, ступеня її функціональної активності виконується сцинтиграфія. Іноді розміри зобу уточнюють за КТ, МРТ.
• Дослідження серця. При дифузному токсичному зобі спостерігаються ЕКГ-симптоми порушення метаболізму в міокарді, відхилення електричної осі вліво. При ЕхоКГ визначається гіпертрофія лівого шлуночка, посилення серцевого викиду. Для візуалізації серйозних структурних змін серця виконують рентгенографію ОГК.
• Аналіз тиреоїдних гормонів. При класичному варіанті захворювання підвищується рівень вільних Т3 та Т4 при одночасному зниженні ТТГ. Субклінічний варіант характеризується падінням рівня ТТГ за нормальної кількості гормонів щитовидної залози.
• Імунологічні дослідження. У 99% дітей визначаються антитіла до рецепторів ТТГ, у 40-60% – до тиреопероксидази, тиреоглобуліну. Аналізи повторюють у процесі лікування, успіх терапії вказує зниження рівня аутоантитіл чи придбання ними блокуючих властивостей.

Консервативна терапія

При вперше виявленому ДТП в дітей віком показано медикаментозне лікування. Потрібна госпіталізація на 3-4 тижні до ендокринологічного стаціонару з дотриманням постільного режиму, після чого переходять на амбулаторну терапію. Крім ліків, рекомендують висококалорійну дієту з додатковим введенням білкових та вітамінізованих продуктів, щоб покрити нутритивний дефіцит.

Патогенетичне лікування захворювання проводиться тиреостатичними засобами – похідними тіомочевини (мерказоліл). Вони пригнічують утворення тиреоїдних гормонів, усувають тиреотоксикоз. Тривалість прийому медикаментів варіюється від півроку за легкого перебігу дифузного токсичного зоба до 5 років при тяжкій формі патології. До схеми консервативного лікування входять інші препарати:

• L-тироксин. Гормон призначають після досягнення еутиреозу, щоб запобігти розвитку ятрогенного гіпотиреозу, блокувати струмогенну дію тиреостатиків. Медикамент вводять із поступовим збільшенням дози за принципом «блокуй та замінюй».
• Бета-блокатори. Показано для корекції токсичного впливу на серцево-судинну систему. Знижують чутливість периферичних бета-адренорецепторів до катехоламінів. Ліки також блокують перетворення Т4 більш активний Т3 в периферичних тканинах.
• Кортикостероїди. Медикаменти використовуються при ускладненні захворювання на ниркову недостатність. Вони також застосовують у разі тиреотоксичних кризів, при побічних реакціях тиреостатичної терапії.

Хірургічне лікування

Допомога дитячих хірургів потрібна при загрудинному зобі, сильному розростанні тканин щитовидної залози, які стискають навколишні органи. Оперативне лікування застосовують при формуванні вузлів на тлі дифузного токсичного зоба, рецидив хвороби або непереносимості тиреостатиків. У середньому хірургічну допомогу призначають через 6 місяців з початку терапії тиреостатическими препаратами, якщо вона дає ефекту.

При ДТЗ проводять субтотальну субфасціальну резекцію щитовидної залози. Операція вимагає підготовки протягом кількох місяців, щоб максимально усунути клініку тиреотоксикозу. У передопераційному періоді обов’язково використовують глюкокортикостероїди для запобігання недостатності надниркових залоз. Після видалення ЩЗ виникає гіпотиреоз, який коригують замісною терапією L-тироксином.

Тиреотоксичні прояви ДТЗ успішно купіруються медикаментами, що сприяє досягненню ремісії, проте в майбутньому у дитини залишається висока ймовірність рецидиву. Прогноз погіршується за наявності органічних уражень серця, нейропатії зорового нерва, спричинених тривалим перебігом токсичного зоба. Нелікована хвороба призводить до тяжких ускладнень та може закінчитися смертю пацієнта.

Враховуючи аутоімунний характер патології, специфічних заходів профілактики не розроблено. Рекомендовано диспансерним спостереженням за дітьми, чиї родичі страждали від цього захворювання. Щоб знизити можливість розвитку дифузного токсичного зоба, необхідно обмежити стресові чинники, своєчасно санувати вогнища хронічної інфекції, проводити загальнозміцнювальну терапію.