Дихальна недостатність у дитини

Дихальна недостатність у дитини – Це стан, при якому виникає дисбаланс газового складу крові: дефіцит кисню на тлі надлишку вуглекислоти. Підтримка нормального газообміну у разі розвитку дихальної недостатності (ДН) забезпечується з допомогою інтенсивної роботи апарату дихання, серця, що швидко призводить до виснаження компенсаторних сил організму. ДН може протікати у гострій чи хронічній формі, проявляється задишкою, ціанозом, тахікардією, неврологічною дисфункцією. Діагностика ґрунтується на фізикальному обстеженні, вивченні газів крові, спірометрії. Лікування комплексне, включає усунення етіологічного фактора, відновлення газообміну.

У широкому розумінні дихання поєднує кілька процесів: зовнішнє дихання, обмін газів лише на рівні альвеол, тканинне дихання. Порушення будь-якому з етапів призводить до розвитку дихальної недостатності. ДН у дитини – дуже актуальна проблема у педіатрії, що посідає провідне місце у структурі летальності дітей перших років життя. Це найчастіша причина госпіталізації у відділення дитячої реанімації та інтенсивної терапії. Захворюваність на респіраторний дистрес-синдром, пов’язаний з різними причинами, становить 1,5-13 випадків на 100 000 осіб на рік. У недоношених дітей частота ДН при народженні досягає 20-80%.

Причин дихальної недостатності у дитини безліч. Не завжди вони пов’язані саме із захворюваннями респіратоного тракту. Для зручності розуміння етіологічні чинники прийнято ділити на великі групи:

1. Позалегеневі. Включають патології ЦНС, що призводять до депресії дихального центру (асфіксія, внутрішньочерепний крововилив), неврози з респіраторним компонентом, параліч дихальної мускулатури. Також серед причин – травми та пошкодження грудної клітки, плеври, обструкція трахеї сторонніми тілами. ДН характерна для вад серця, генералізованих алергічних реакцій.
2. Легкові. До таких уражень належать інфільтративно-запальні захворювання бронхо-легеневого тракту (бронхіт, пневмонія), застійні явища (шокова легеня). До цієї категорії належать хвороби, пов’язані із зменшенням альвеолярної вентиляції: аплазія та гіпоплазія легені, резекція частки або всього органу, здавлення ззовні. Для неонатального періоду типова ДН при хворобі гіалінових мембран, меконіальної аспірації.

Незалежно від причини розвитку дихальної недостатності у дитини, в основі лежать 2 порушення: зменшення напруги О2 у крові (РаО2) та підвищення вмісту вуглекислого газу (РаСО2). Спочатку організм компенсує кисневе голодування шляхом посилення роботи зовнішнього дихання, розвитку задишки. Додатковий потік кисню надходить з допомогою почастішання дихальних рухів, посилення фізичної роботи респіраторної мускулатури.

Згодом запаси енергії виснажуються, надходження О2 та її транспорт еритроцитами знижується, розвивається гіпоксемія. Як наслідок, кисень недоотримують тканини організму – формується гіпоксія. У міру наростання гіпоксії стан входить до стадії декомпенсації: пригнічується функції нервової, дихальної системи, серця та судин. Поряд із гіпоксемією надлишок СО2 (гіперкапнія) надає токсичний вплив на системи та органи, посилюючи симптоми дихальної недостатності.

Існує кілька варіантів класифікації ДН за різними критеріями: швидкість розвитку, етіопатогенетичні механізми, тривалість течії, газовий склад крові. Клінічно має значення виділення гострої та хронічної форм, стадій течії. Представлена ​​класифікація дихальної недостатності часто застосовується практично, оскільки впливає вибір тактики терапії:

1. За етіологією:

• Обструктивна. З’являється при порушенні проходження струменя повітря респіраторним трактом через попадання сторонніх тіл в бронхи, бронхообструкції, обтурації просвіту слизом, меконієм, пухлиною, що проростає.
• Рестриктивна. Супроводжує захворювання, пов’язані з обмеженням рухливість ребер, тканини легені та плеври. Зустрічається при плевриті, пневмосклерозі, пневмо-і гідротораксі, тяжкого ступеня сколіозу.
• Змішана. Поєднує у собі ознаки обох етіологічних типів, з величезним переважанням однієї з них. Як правило, формується на тлі довгострокових кардіальних порушень.

2. За патогенезу:

• Гіпоксемічна (паренхіматозна). Розвивається через порушення альвеолярно-капілярної дифузії при тяжких ураженнях паренхіми легень: пневмонія, кардіогенний шок. Характерним є зниження pO2, яке погано коригується киснедотерапією.
• Гіперкапницька (вентиляційна). Формується при порушеній механіці дихання – депресія центру дихання в ЦНС, стомлюваність дихальних м’язів, дефекти кістково-м’язової системи грудного відділу. Відносне зменшення pO2 відбувається і натомість підвищення рСО2.

Гостра ДН

Клінічна картина дихальної недостатності поєднує симптоми основної патології, зміни зовнішнього дихання, системні прояви. Зміни загального стану дитини характеризуються пітливістю, почуттям тривоги, страху, відмовою від грудей у ​​немовлят. З боку ЦНС можливо порушення свідомості, синдром гноблення чи гипервозбудимости. Про залучення серцево-судинної системи свідчить порушення ритму у різних формах, падіння чи нестабільність артеріального тиску.

Респіраторні розлади мають кілька типових симптомів: роздування крил носа, зміна дихальних рухів (диспное), шумний видих, що свистить, або стогін. Диспное представлено варіантами:

• почастішання (тахіпное),
• урідження (брадіпное),
• зупинка дихання (апное).

Для компенсації характерно посилення роботи дихання, для декомпенсації – виснаження, апное. Наростання гіпоксемії проявляється синюшністю шкірних покривів та слизових оболонок різного ступеня: акроціаноз – синіють кінчики пальців, периферичний ціаноз – дистальні відділи кінцівок, центральний ціаноз – слизові, вся поверхня тіла.

Ступені ДН

За сукупністю симптомів у дитини виділяють кілька ступенів дихальної недостатності.

• При першому ступені задишка розвивається після значного фізичного навантаження.
• Другий ступінь характеризується тахіпною та появою легкого ціанозу після звичайного навантаження, ссання грудей.
• Третій ступінь – це виражена клініка ДН, розлитий ціаноз, приєднання неврологічної симптоматики.
• Четвертий ступінь – найважчий: свідомість порушена аж до коми, абсолютна киснезалежність, дихання аритмічне, поверхневе.

Хронічна ДН

Особливістю хронічної форми дихальної недостатності є те, що клініка розвивається поступово, зазвичай, при загостренні основної хвороби, фізичному перенапрузі. Організм дитини з хронічною дихальною недостатністю швидко запускає механізми довготривалої компенсації, тому тяжкість ДН рідко прогресує до 3-ї, 4-ї стадії. У дитини розвиваються типові ознаки тривалої гіпоксії: пальці у вигляді «барабанних паличок», темні кола під очима, бочкоподібна грудна клітка, гіпертрофія міжреберних м’язів.

Дихальна недостатність – стан невідкладний, що загрожує життю дитини. Неправильне чи пізнє надання першої допомоги призводить до летального результату, незворотних змін ЦНС, лейкомаляції. Хронічна гіпоксемія ускладнюється легеневою гіпертензією, недостатністю кровообігу за правошлуночковим типом. При розвитку тканинної гіпоксії компенсаторно збільшується вміст еритроцитів у периферичній крові, що призводить до поліцитемії, посиленого тромбоутворення і, як результат, до інсультів, інфарктів внутрішніх органів.

На етапі первинної консультації, якщо дозволяє стан хворого, лікар збирає анамнез захворювання, скарги батьків чи дитини. З’ясовують зв’язок дихальної недостатності із передбачуваною причиною, наявність хронічних патологій, уроджених вад. Алгоритм подальшого обстеження включає:

• Фізикальний огляд. Оцінку стану проводить лікар-педіатр чи дитячий анестезіолог. Визначається рівень свідомості, колір шкіри (ціанотичність, блідість), участь черевного преса, надключичних та міжреберних областей в акті дихання, підрахунок частоти дихання. Аускультативно над легенями прослуховується ослаблення шумів.
• Пульсоксіметрія. SpO2 (сатурація) на правій руці при дихальній недостатності знижується нижче 95%. Рівень менш як 90% вважається критичним. ЧСС змінюється при третьому-четвертому ступені ДН.
• Газовий склад крові. Для респіраторних розладів характерно PaO2 на рівні 80-60 і нижче, РаСО2 менше 35-38 або більше 90 мм рт.ст., рН крові при диханні атмосферним повітрям падає до 7,2 і менше.
• Рентгенографія органів грудної порожнини. На знімку визначається посилення або збіднення легеневого малюнка, при пневмонії – осередкові інфільтрати, при кардіальних вадах – зміна форми та положення судинного пучка, тіні серця.
• Спірометрія. Проводиться дітям віком від 5 років. На користь обструктивної ДН свідчить зниження ОФВ1/ФЖЕЛ, нормальна ФЖЕЛ, рестриктивної – зменшення ФЖЕЛ. При змішаній формі відзначається зниження ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ, ОФВ1.

Невідкладна допомога

Дітям із тяжким ступенем дихальної недостатності, що призвела до порушення вітальних функцій, проводяться реанімаційні заходи. Комплексом базової реанімації має володіти лікар будь-якої спеціальності. Реанімація проводиться за принципом АВС, де

• А (Airway) – відновлення прохідності респіраторного тракту,
• (Breathing) – подача повітря методом штучної вентиляції,
• З (Circulation) – непрямий масаж серця.

Якщо є дані про потрапляння до рото-, носоглотки стороннього предмета, то для його евакуації проводять прийом Геймліха.

Дихальна підтримка

Для відновлення нормального РаО2 необхідно забезпечити надходження кисню в альвеоли. Для цього використовують повітряно-кисневу суміш з різними концентраціями О2. Існує ряд методів, що дозволяють доставити суміш у трахео-бронхіальне дерево:

• Оксигенотерапія. Зволожений кисень подається вільним потоком через носові канюлі або кисневий намет. Метод прийнятний для дітей у свідомості з незначними відхиленнями SpO2. Потрібно вибрати мінімальну концентрацію оксигену, що дозволяє утримувати стабільні цифри сатурації вище 95%.
• СДППД (Спонтанне дихання з постійним позитивним тиском). Застосовується у пацієнтів із самостійним диханням, як допоміжна вентиляція. Потік збагаченого повітря подається під певним тиском через маску назальну або канюлі.
• ШВЛ. Штучна вентиляція легень повністю замінює зовнішнє дихання. ШВЛ показано в ситуаціях, коли дихання відсутнє або не здатне підтримувати адекватний рівень оксигенації. Дитині проводиться інтубація трахеї, відповідно до віку та стану підбирається режим та параметри вентиляції.

Медикаментозна терапія

Головний принцип лікування дихальної недостатності – усунення причини. Залежно від перебігу основного захворювання використовуються групи препаратів:

• антибіотики з низки напівсинтетичних пеніцилінів, цефалоспоринів, аміноглікозидів; призначаються при інфекційно-запальних патологіях;
• муколітики для розрідження та евакуації мокротиння;
• діуретики показані при серцевій недостатності;
• розчини для інфузії застосовуються для профілактики дегідратації, підтримки стабільного артеріального тиску;
• розчини мікроелементів вводяться при електролітних розладах або з метою їх запобігання;
• глюкокортикостероїди у вигляді інгаляцій або системного прийому з протинабряковою та протизапальною метою;
• бронходилятори місцево або перорально при обструктивному синдромі.

Прогноз при ДН залежить від етіології, ступеня гіпоксії та/або ішемії, віку дитини, своєчасності наданої допомоги. Прогноз для тяжкої дихальної недостатності без проведення ШВЛ несприятливий, загрожує загибель пацієнта, зі своєчасною респіраторною підтримкою — умовно сприятливий, можливий розвиток ускладнень. Специфічної профілактики респіраторної недостатності немає. Для дітей з хронічними захворюваннями дихального тракту, нервової системи важливим є отримання адекватної терапії основної патології.