Дисфункція жовчного міхура та сфінктера Одді

Функціональні розлади жовчного міхура та сфінктера Одді часто діагностують за наявності специфічних симптомів, таких як біліарний біль або гострий панкреатит, що повторюється, особливо коли немає явних ознак органічного захворювання, які могли б пояснити ці симптоми.

Біліарний біль (в епігастральній ділянці та/або у правому верхньому квадранті живота), що визначається згідно з Римськими критеріями IV, характеризується такими особливостями:

1. Біль стабільний і триває не менше 30 хв.
2. Біль виникає періодично, а чи не щодня.
3. Вираженість болю досить велика, щоб порушувати звичайну активність або призводити до необхідності екстреної медичної допомоги.
4. Біль не пов’язаний безпосередньо з дефекацією (менше 20% епізодів).
5. Вираженість болю значно не зменшується при зміні положення тіла або прийомі антацидів та інших лікарських засобів, що знижують секрецію соляної кислоти.

Такий біль може супроводжуватися нудотою, блюванням, віддачею в спину та/або під праву лопатку, і навіть може будити хворого вночі.

Якщо у пацієнта, у якого не виявлено органічної патології жовчного міхура, виникає біліарний біль, це може вказувати на дисфункцію цього органу. У осіб після видалення жовчного міхура подібний біль може свідчити про дисфункцію сфінктера Одді.

Ідіопатичний гострий панкреатит, що повторюється, може бути ознакою дисфункції сфінктера Одді панкреатичного типу.

Діагностика

Діагностичні критерії

1. Дисфункція жовчного міхура.

При оцінці дисфункції жовчного міхура важливо враховувати низку ключових критеріїв. Основною ознакою є наявність біліарного болю. Крім того, для діагностики цього стану необхідно переконатися у відсутності жовчного каміння, зокрема так званого «біліарного сладжу», або інших органічних проблем у жовчному міхурі.

Існують також додаткові показники, які можуть допомогти в діагностиці, хоча вони не є обов’язковими. До них належить зменшення фракції викиду під час проведення сцинтиграфії жовчного міхура. Також важливі нормальні показники активності та концентрації в плазмі крові печінкових ферментів, прямого білірубіну та амілази/ліпази. Варто зазначити, що якщо активність печінкових ферментів підвищена з іншої відомої причини, наприклад, через неалкогольний стеатогепатит, це не виключає можливості дисфункції жовчного міхура.

2. Дисфункція жовчного сфінктера Одді.

Для діагностики певного захворювання важливо враховувати такі основні критерії: по-перше, наявність біліарного болю; по-друге, або підвищена активність печінкових ферментів, або збільшення просвіту жовчних шляхів (але не обидва ці симптоми одночасно); по-третє, виключення наявності холедохолітіазу та інших органічних порушень.

Крім того, є низка другорядних показників, які можуть бути розглянуті, хоча вони не є обов’язковими для діагностики. Це враховує нормальну активність амілази/ліпази, яка, однак, може бути підвищена в деяких випадках больових нападів; неточні результати манометрії сфінктера Одді, яка виконується лише в певної групи пацієнтів; і сцинтиграфія печінки та жовчовивідних шляхів. Остання часто показує затримку виведення радіофармацевтичного препарату в жовч або уповільнене просування жовчі з печінкових воріт у дванадцятипалу кишку, хоча не повинна вказувати на наявність обструкції жовчних шляхів.

3. Дисфункція панкреатичного сфінктера Одді.

Для встановлення діагнозу необхідна відповідність наступним критеріям: перше — наявність підтверджених документально епізодів гострого панкреатиту, що характеризується типовим болем і підвищенням активності амілази або ліпази в 3 рази вище норми, або наявність ознак гострого панкреатиту при проведенні візуалізаційних досліджень; друге — виключення гострого панкреатиту, зумовленого іншими причинами; третє — відсутність патологічних змін на ендоскопічному ультразвуковому дослідженні; та четверте — отримання неточних результатів при манометрії сфінктера Одді.

Диференційна діагностика

Існує безліч інших причин болю у животі, які слід розглянути в першу чергу. До них належать жовчнокам’яна хвороба, виразкова хвороба, хронічний панкреатит, функціональна диспепсія, синдром подразненого кишечнику. Рекомендовано провести біохімічні аналізи печінки та підшлункової залози, гастроскопію та візуалізаційні дослідження черевної порожнини. Найбільш переважними методами є ендоскопічна ультрасонографія (ЕУС) та магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ). ЕУС вважається найбільш точним ендоскопічним методом для виключення холедохолітіазу та патологій сосочка Фатера. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) не рекомендована без об’єктивних ознак застою жовчі.

Лікування

1. При дисфункції жовчного міхура рекомендується розпочати терапію із заспокійливої розмови з пацієнтом та призначення знеболювальних препаратів. Також можна застосовувати лікарські засоби з неоднозначною ефективністю, такі як спазмолітики, нейромодулятори (наприклад амітриптилін або габапентин) та урсодезоксихолева кислота. У разі, коли ці методи виявляються неефективними і симптоми зберігають виражений характер, слід розглянути можливість холецистектомії (видалення жовчного міхура).
2. При дисфункції сфінктера Одді немає методів лікування з доведеною ефективністю. У першу чергу, рекомендовано вдаватися до неінвазивних методів терапії, таких як знеболювальні та препарати, що знижують тонус сфінктера Одді, зокрема ніфедипін, інгібітори фосфодіестерази 5 типу, тримебутин, гіосцин, октреотид, нітрати та прокінетики, такі як ітоприд. Може бути корисним додаткове призначення амітриптиліну або дулоксетину в комбінації з анальгетиками. Також можуть бути необхідні методи черезшкірної нейростимуляції (TENS) та акупунктура. Для пацієнтів із явними ознаками стенозу сфінктера Одді може бути показана ендоскопічна сфінктеротомія, і в разі її неефективності слід розглянути можливість хірургічного лікування, такого як сфінктеропластика.
3. При функціональних порушеннях панкреатичного сфінктера Одді рекомендовано, щоб пацієнти уникали вживання алкоголю та опіоїдів. Відсутні дані щодо ефективності лікарських засобів, призначених для зменшення вираженості спазму сфінктера Одді. У деяких випадках може бути розглянута можливість виконання сфінктеротомії жовчного сфінктера з огляду на індивідуальні особливості пацієнта. Додатковий розтин панкреатичного сфінктера зазвичай не приносить додаткової користі.