Дискінезія жовчного міхура

Дискінезія жовчного міхура – це функціональне порушення скоротливості м’язового шару жовчопухирної стінки, що ускладнює евакуацію жовчі. Виявляється біліарним болем, диспепсією, жовтяничним синдромом, астеновегетативними розладами. Діагностується за допомогою сонографії, динамічної сцинтиграфії, МРТ гепатобіліарної зони, дуоденального зондування, ретроградної холангіопанкреатографії. Для лікування застосовують міотропні спазмолітики, холеретики, холекінетики, трициклічні антидепресанти, НПЗЗ у поєднанні з дієтотерапією, фізіотерапією. При ускладненому перебігу та вираженому больовому синдромі проводять холецистектомію.

Кінетична дисфункція жовчного міхура – поширене гепатобіліарне захворювання, яке виявляється у 20,7% дорослих жінок, 7,6% чоловіків із збереженим органом без УЗД-ознак його органічного ушкодження. Дискінезія діагностується у 53-60% дітей дошкільно-шкільного віку з гастроентерологічною патологією, хлопчики хворіють у 3-4 рази рідше за дівчаток. Патологія часто узгоджується з дискінезією жовчних проток. За спостереженнями фахівців у сфері гастроентерології та гепатології, до третини випадків жовчної кольки викликані функціональними порушеннями скорочувальної активності жовчопухирної стінки. До групи ризику входять пацієнти астенічної статури з ознаками астено-невротичних розладів.

Розвиток дискінезії жовчного міхура пов’язані з первинним чи вторинним порушенням скорочувальної активності м’язової оболонки органа. Вкрай рідко моторно-кінетична дисфункція є вродженою, обумовлена ​​скоротливою неспроможністю гладких волокон або порушенням їх чутливості до нейрогуморальних впливів. У більшості пацієнтів дискінезія має вторинний характер, що викликається такими причинами, як:

• Зміна рівня гормонів. Пригнічення моторики міхура при вагітності та прийомі комбінованих оральних контрацептивів відбувається під впливом прогестинів, що розслабляють гладком’язові волокна. Скоротимість органу також зменшується через підвищення рівня соматостатину при соматостатиномах або прийомі фармацевтичної форми гормону.
• Системні хвороби. Дисфункція, спричинена зниженням секреції холецистокініна кишковими епітеліоцитами, виникає при целіакії. При склеродермії, міастенії, амілоїдозі розлад обумовлений морфологічними змінами фіброзно-м’язового шару. Жовчопухирна дистонія також відзначається при цукровому діабеті.
• Гепатобіліарна патологія. Дискінезію можуть спровокувати запальні процеси, зміна складу жовчі, подразнення конкрементами при жовчнокам’яній хворобі, холециститі, холангіті. Дискоординація скорочень міхура спостерігається при спазмі сфінктера Одді, підвищенні опору жовчних протоках.

Важливу роль розвитку розлади грають часті стреси, які призводять до дисбалансу парасимпатичної і симпатичної стимуляції, похибки дієти — вживання жирної їжі, нерегулярне харчування, швидкі перекушування калорійними продуктами. Дискінезією також можуть ускладнюватися гастрити, ентерити, хвороби оперованого шлунка, інші шлунково-кишкові захворювання, при яких внаслідок порушення травлення змінюється секреція факторів, що впливають на тонус та скорочувальну активність жовчопухирної стінки.

Виникнення клінічної симптоматики, характерної дискінезії жовчного міхура, обумовлено порушенням евакуації жовчі. При дискоординованому скороченні м’язових волокон дна та шийки, недостатньої скоротливості м’язового шару орган розтягується, що призводить до появи характерного біліарного болю. Ситуація посилюється зниженням порога больової чутливості при зв’язку моторно-кінетичного розладу з вегетативною дисфункцією, спричиненою стресом. Застій жовчі, що періодично розвивається, провокує вторинні запальні процеси, холелітіаз, порушення кишкового травлення.

При систематизації клінічних форм моторної дисфункції міхура враховують етіологію захворювання та тип порушень скорочувальної активності. Такий підхід дозволяє виробити оптимальну тактику ведення пацієнта. З урахуванням походження виділяють первинні форми дискінезії, спричинені вродженими локальними порушеннями моторики та іннервації, та вторинні, що виникли на тлі інших захворювань, особливих фізіологічних станів або в результаті лікування. Залежно від змін скоротливості гладких клітин розрізняють такі варіанти розладу, як:

• Гіпермоторна (гіпертонічна) дискінезія. Найчастіше спостерігається у дитячому та молодому віці. Зумовлена ​​посиленим скороченням жовчного міхура, що призводить до появи гострого спастичного болю та надходження надлишку жовчі у 12-палу кишку.
• Гіпомоторна (гіпотонічна) дискінезія. Зазвичай діагностується у пацієнтів віком понад 40 років з невротичними розладами. Характерно зниження тонусу жовчопухирної стінки із застоєм жовчі та збільшенням об’єму органу.

Основна ознака дискінезії жовчного міхура – біліарний біль, що турбує пацієнта щонайменше 3 місяці протягом півроку. При гіпертонічному варіанті дисфункції виникає виражена болючість у правому підребер’ї з іррадіацією в спину та лопатку, що триває не більше 30 хвилин. Больовий синдром найчастіше пов’язаний з переживаннями, стресовими ситуаціями, у найважчих випадках його інтенсивність відповідає ступеню жовчної коліки — раптовому гострому болю, що супроводжується нудотою та блюванням, для усунення якої потрібне призначення лікарських засобів.

Для гіпотонічного варіанта захворювання характерні тупі біліарні болі різної інтенсивності, які посилюються при зміні становища тіла і можуть тривати протягом кількох днів. Відзначається відчуття розпирання та тиску в проекції органу. Внаслідок застою жовчі майже у половини пацієнтів спостерігається жовтяничність, знебарвлення калу, потемніння сечі, свербіж шкіри. Для дискінезії типовими є диспепсичні розлади: гіркота в роті, метеоризм, нестійкий стілець. При тривалому перебігу захворювання порушується загальний стан – відзначається слабкість, емоційна лабільність, безсоння. Вегетативні порушення часто виявляються пітливістю, долонним гіпергідрозом.

При порушенні евакуації вмісту жовчного міхура створюються сприятливі умови осадження нерозчинних частинок з формуванням мікролітів. Надалі цей стан переходить у жовчнокам’яну хворобу. Частим ускладненням дискінезії є хронічний холецистит, який у результаті приєднання вторинної інфекції і натомість патологічних змін стінки органа. При застої жовчі формується синдром механічної жовтяниці, що супроводжується інтоксикацією організму та печінковою енцефалопатією. Внаслідок інфекційного ураження жовчних проток розвивається холангіт. Недостатнє надходження жовчі в кишечник призводить до виникнення синдромів мальабсорбції та мальдігестії.

Визначення нозології утруднено, оскільки захворювання належить до класу функціональних і зазвичай не супроводжується органічною патологією. Дискінезія жовчного міхура діагностується шляхом виключення інших хвороб із подібною клінічною картиною. Діагностичний пошук передбачає комплексне обстеження гепатобіліарної системи пацієнта. Найбільш інформативними є:

• УЗД жовчного міхура. Сонографія виявляє зміни обсягу міхура, наявність гіперехогенної суспензії. Для оцінки моторно-евакуаторної функції проводять ультразвукову холецистографію – при дискінезії після прийому жовчогінного сніданку спостерігається скорочення органу менш як на 40%.
• Динамічна сцинтиграфія гепатобіліарної системи. Дослідження із введенням пацієнту радіофармпрепарату виконується для оцінки видільної функції печінки, ступеня скорочення міхура, прохідності жовчовивідних проток. Доповнюється пробою з холецистокініном.
• Дуоденальне зондування. За допомогою послідовного забору кількох порцій жовчі через зонд уточнюються характер секреції та ритм жовчовиділення. При гіпомоторній дискінезії спостерігається збільшена кількість жовчі в порції, при гіпермоторній формі – зменшена.
• Ретроградна холангіопанкреатографія. Методика застосовується з метою оцінки стану біліарної системи, виявлення конкрементів, розширених жовчовивідних проток, візуалізації стенозу БДС. Дозволяє ефективно диференціювати функціональні розлади органічної патології.
• МРТ печінки та жовчовивідних шляхів. Рекомендується як уточнюючий метод при недостатній інформативності інших інструментальних досліджень. У ході пошарового сканування з високою роздільною здатністю вдається якісно візуалізувати жовчні протоки та міхур.

Лабораторні методики мають допоміжне значення. У загальному аналізі сечі при синдромі механічної жовтяниці спостерігається підвищення білірубіну та зниження уробіліногену. У біохімічному аналізі крові може виявлятися незначне підвищення АСТ, лужної фосфатази, холестерину, рідше прямого білірубіну, ліпопротеїнів. При манометрії сфінктера Одді у 60% пацієнтів відзначається збільшення тиску понад 40 мм рт. ст. Диференціальна діагностика дискінезії проводиться із запальними захворюваннями біліарного тракту (холециститом, холангітом), вродженими аномаліями органу (подвоєння, гіпоплазія, перетяжки та перегини), стриктурами сфінктера Одді, злоякісними новоутвореннями. Окрім огляду гастроентеролога пацієнту рекомендовані консультації інфекціоніста, гепатолога, онколога.

Терапевтична тактика залежить від типу моторної дисфункції. Зазвичай призначають медикаментозну терапію, що доповнюється корекцією дієти та способу життя. На перебігу захворювання сприятливо позначається часте дробове харчування, нормалізація ваги, відмова від куріння, дозовані фізичні навантаження, виключення стресових ситуацій. З урахуванням особливостей порушення скорочувальної функції рекомендовано:

• При гіпермоторному варіанті дискінезії. Для зниження тонусу м’язової стінки використовують міотропні спазмолітики, жовчогінні засоби із селективним антиспазматичним ефектом по відношенню до жовчних проток, сфінктера Одді. З раціону виключають продукти, що стимулюють скорочення м’язової оболонки: гострі та жирні страви, екстрактивні речовини, алкоголь.
• При гіпомоторному варіанті дискінезії. Показано призначення прокінетиків, холекінетиків, натуральних та синтетичних холеретиків. Щоб покращити відтік жовчі, до раціону вводять неміцні білкові бульйони, кисломолочні молокопродукти, яйця, олії. Для запобігання запорів збільшують кількість овочевих та інших страв, що стимулюють моторику кишківника.

За наявності запального процесу додатково застосовують нестероїдні протизапальні засоби. Для усунення вираженої вісцеральної гіпералгезії використовують трициклічні антидепресанти в малих дозуваннях. Пацієнтам із вторинними формами жовчопухирної дисфункції проводиться етіопатогенетичне лікування основного захворювання за рекомендованими протоколами. Фармакотерапію поєднують з фізіотерапевтичними методиками (пролонгованим тюбажем, електростимуляцією, імпульсною магнітотерапією), санаторно-курортним лікуванням (прийомом мінеральних вод, пелоїдотерапією). Холецистектомію проводять у виняткових випадках при інтенсивному больовому синдромі та ускладненому перебігу дискінезії.

Оскільки комплексне лікування зазвичай дозволяє досягти стійкої ремісії, прогноз вважається сприятливим. Ускладнення виникають у разі пізньої діагностики хвороби або за наявності у пацієнта тяжкої інтеркурентної патології. Для профілактики дискінезії рекомендовано раніше виявлення та усунення захворювань, що порушують відтік жовчі, ведення здорового способу життя (дотримання принципів збалансованого харчування, виконання фізичних вправ, уникнення стресів), підтримання нормальної маси тіла. З урахуванням високої ефективності своєчасної терапії з появою перших ознак патології необхідно якомога раніше звернутися до лікаря.