Дискоїдний червоний вовчак

Дискоїдний червоний вовчак – це хронічне запальне аутоімунне захворювання шкіри, що розвивається на тлі фотосенсибілізації (підвищеної чутливості до світла). Клінічні прояви включають еритему, рубцеву атрофію шкіри, фолікулярний гіперкератоз, випадання волосся, ураження нігтів. Діагноз ставиться на підставі симптоматики, анамнестичних даних, наявності вовчакових клітин у крові, імунологічних тестів та гістологічного дослідження біоптату шкіри. Як лікування застосовуються синтетичні протималярійні препарати, топічні глюкокортикоїди, системні ретиноїди, сонцезахисні засоби.

Дискоїдний червоний вовчак (ДКВ), або еритематоз, що рубається, – захворювання, що відноситься до дифузних хвороб сполучної тканини (колагенозів). Дана патологія є найчастішою формою шкірного червоного вовчаку. Середня поширеність еритематозу, що рубається, становить 1:100 000 осіб. Найчастіше страждають представники європеоїдної раси. Початок хвороби посідає молодий вік (від 20 до 40 років). Захворюваності на дискоїдний вовчак більше схильні особи жіночої статі (співвідношення з чоловіками 3:1). У поодиноких випадках (1-5%) ДКВ може перейти в системний червоний вовчак (ВКВ).

Ерітематоз протікає на кшталт аутоімунної реакції, точна причина виникнення якої невідома. Важливе значення у розвитку захворювання має спадкова схильність, про що свідчить велика зустрічальність дискоїдного вовчаку серед близьких родичів. У ході досліджень було встановлено асоціацію ДКВ з антигенами тканинної сумісності HLA A1, A3, A10, A11, A18, B7, B8. Найбільш серйозну провокуючу дію має ультрафіолетове випромінювання.

До факторів, що сприяють виникненню дискоїдного вовчаку, належать постійна травматизація шкіри, хронічні інфекції в організмі, наявність алергічних хвороб, прийом лікарських препаратів, що підвищують чутливість шкіри до ультрафіолету (сульфаніламідів, тетрацикліну, фторхінолонів, гризеофульвіну, нейролептиків). У групі підвищеного ризику знаходяться люди, чий рід діяльності пов’язаний із тривалим перебуванням на відкритому повітрі (працівники сільськогосподарської промисловості, будівельники, рибалки). Також до групи ризику входять особи з 1 фототипом шкіри (кельтським) – це люди з ніжною, тонкою, іноді ластовиста шкірою, що мають світлий або рудий колір волосся.

При дискоїдному червоному вовчаку спостерігається патогенетична схожість із ВКВ, проте патологічні реакції обмежуються шкірними покривами. В основі захворювання лежить аутоімунне запалення. Під впливом ультрафіолетових променів разом із іншими провокуючими чинниками у клітинах шкіри порушуються процеси метилювання ДНК (механізму регуляції транскрипції генів). Це призводить до підвищення експресії білків, що індукують апоптоз (запрограмовану клітинну загибель) – p53, Fas та Fas-ліганду та гамма-інтерферону.

Т-і В-лімфоцити стимулюють синтез цитокінів та антитіл до компонентів клітинних ядер (нуклеїнових кислот, нуклеосом). Імунні комплекси, що утворюються, осідають на ендотелії судин, викликаючи їх пошкодження. Вироблення аутоантитіл у генетично схильних осіб також можуть викликати антигени деяких вірусів (Епштейна-Барр, цитомегаловірус, парвовірус 19), що мають подібну молекулярну структуру з білками клітинних мембран. Додатковим агентом, що ушкоджує, виступає індукція вільнорадикального окислення ліпідів. Результатом цих процесів є масивне запалення та руйнування клітин шкіри.

Традиційно дискоїдний червоний вовчак поділяють на вогнищеву та дисеміновану (поширену) – ці форми розрізняються кількістю вогнищ ураження шкіри та їх локалізацією. Також при дисемінованій формі відзначається наявність загальної симптоматики (слабкості, підвищення температури тіла, болю в суглобах) та високого ризику трансформації у ВКВ. Крім перерахованих форм, у ревматології виділяють такі види ДКВ:

• Глибока. Характерні підшкірні вузли зі своїми наступною кальцифікацією.
• Папіломатозна. Патологічний процес зачіпає волосисту частину голови та шкіру кистей рук. Вогнища мають вигляд бородавок.
• Дисхромічна. Характерними є депігментація центральної ділянки дискоїдного вогнища та гіперпігментація периферичної зони.
• Телеангіектатична. Виявляється посиленим судинним малюнком вогнищ.
• Гіперкератотична. Роговий шар епідермісу виражено потовщений. Вогнища нагадують шкірний ріг. Найбільш несприятлива форма. Розглядається як початкова стадія раку.
• Відцентрова еритема Бієтта. Виявляється висипаннями на спинці носа та щоках, що мають «вид метелика».

Дискоїдний червоний вовчак характеризується хронічним перебігом, рецидиви виникають в основному влітку або навесні, коли довжина сонячного дня максимальна. Найчастіше уражаються ділянки тіла, які зазнають тривалого сонячного випромінювання. Три найбільш типовими симптомами вважаються еритема, фолікулярний гіперкератоз та рубцева атрофія шкіри.

Ерітематоз дебютує з появи на шкірі рожевих плям, що злегка піднімаються (еритем) розміром 1-2 см. Плями не супроводжуються свербінням, з часом збільшуються, на їх поверхні утворюються сіро-білі лусочки. Спроба видалити лусочки викликає біль (симптом Беньє-Мещерського). Також при знятті лусочок на місці їх прикріплення до волосяних фолікулів видно ділянки втиску (симптом «жіночого каблучка» або «канцелярської кнопки»). У міру прогресування у центрі дискоїдних вогнищ шкіра атрофується. Навколо центру формується фолікулярний гіперкератоз внаслідок закупорки фолікулів лусочками епідермісу, що має вигляд «гусячої шкіри», по периферії вогнищ – еритема, зони посилення чи ослаблення пігментації. Часто на шкірі зовнішнього слухового проходу утворюються пробки в протоках сальних залоз, при цьому поверхня шкіри на вигляд нагадує наперсток.

При локалізації вогнищ на волосистій частині голови завжди виникає алопеція, яка залишає після себе рубці. При дисемінованому дискоїдному вовчаку вогнища розташовуються на грудях, спині, ліктях, долонях, підошвах, зазвичай не мають ознак лущення та атрофії. Іноді уражаються нігтьові пластини. Нігті набувають жовтого кольору, стають ламкими, деформуються. Дуже рідко до патологічного процесу залучається слизова оболонка порожнини рота. Вогнища схильні до ерозування, що спричиняє печіння та біль під час прийому їжі.

Серйозні ускладнення дискоїдного червоного вовчаку виникають рідко. Іноді розвивається вторинний гландулярний хейліт (запалення дрібних слинних залоз червоної облямівки губ). Дисемінована форма ДКВ у деяких випадках переходить у ВКВ – важке системне захворювання сполучної тканини, що вражає суглоби та практично всі внутрішні органи (серце, нирки, легені та центральну нервову систему). ВКВ характеризується наполегливим перебігом, важко піддається терапії та має високий ризик летального результату. Також може відбутися трансформація стійких вогнищ дискоїдного вовчака в плоскоклітинний рак шкіри (сквамозно-клітинну карциному).

Пацієнтів з цією патологією курують лікарі ревматологи та дерматологи. При постановці діагнозу дискоїдного вовчака враховується фототип шкіри. На первинній консультації уточнюється професія пацієнта, прийом фотосенсибілізуючих лікарських засобів, наявність інфекційних чи алергічних захворювань, близьких родичів із ДКВ. Для діагностики проводять такі методи дослідження:

• Загальні лабораторні випробування. У клінічному аналізі крові відзначається збільшення швидкості осідання еритроцитів, зниження рівня лейкоцитів, тромбоцитів, при інфекційних та алергічних патологіях – високий рівень нейтрофілів та еозинофілів. При дисемінованій ДКВ можливий хибнопозитивний результат аналізу на сифіліс.
• Спеціальні ревматологічні випробування. Приблизно у 40% пацієнтів ДКВ виявляються антинуклеарні антитіла (ANA) та антитіла до нуклеопротеїнів (анти-Ro/SS-A, анти-La/SS-B). Вовчакові (LE) клітини зустрічаються у 5-7% пацієнтів. При реакції імунної флюоресценції виявляються відкладення імуноглобулінів (IgG/IgM) та комплементу (позитивний тест вовчакової смужки). Останній тест може бути позитивним і за інших захворювань, тому не є специфічним.
• Гістологічне дослідження біоптату шкіри. Біопсія шкіри – найбільш достовірний метод для встановлення діагнозу. Характерні такі ознаки – атрофія епідермісу, потовщення рогового шару епідермісу у гирлах волосяних фолікулів, руйнування волокон колагену, набряк дерми, відкладення у ній гіаліну, периваскулярний лімфоцитарний інфільтрат.

Важливо відрізняти дисеміновану форму ДКВ від системного червоного вовчаку, що вимагає більш агресивної терапії. Допомога в діагностиці ВКВ надає визначення антитіл до двоспіральної ДНК та ядерних ангігенів, що екстрагуються, в крові пацієнта. Також дискоїдний червоний вовчак диференціюють з іншими формами шкірного вовчаку (гострий, підгострий), ревматологічними (дерматоміозит), дерматологічними захворюваннями (червоний плоский лишай, псоріаз, себорейний дерматит, екзема, фотодерматози, еозинофіограну).

У більшості випадків пацієнти проходять лікування амбулаторно, але при тяжкому перебігу може знадобитися госпіталізація до відділення ревматології або дерматології. Важливим моментом є виключення прийому фотосенсибілізуючих медикаментів та лікування супутніх алергічних чи інфекційних захворювань. Рекомендується носити закритий одяг, застосовувати сонцезахисні креми або мазі, що містять речовини, які затримують ультрафіолетові промені (мексорил, двоокис титану, оксид цинку).

Основне патогенетичне лікування включає антималярійні амінохінолінові препарати (Гідроксихлорохін), топічні глюкокортикостероїди (тГКС), похідні вітаміну А – ретиноїди (Ізотретиноїн, Ацитретин). Зважаючи на частого розвитку ретинопатій на фоні прийому гідроксихлорохіну, обов’язковий регулярний огляд офтальмолога. Залежно від локалізації дискоїдних осередків застосовуються ТГКС різної активності. При розташуванні вогнищ тільки на шкірі обличчя використовують тГКС слабкого та середнього ступеня активності (Гідрокортизону ацетат, Метилпреднізолон), при ураженні шкіри кінцівок та тулуба рекомендуються тГКС сильної активності (Бетаметазон, Тріамцинолон). Якщо дискоїдні осередки є на долонях та підошвах, призначаються тГКС надвисокої активності (Клобетазон).

Для придушення вільнорадикального ушкодження клітин шкіри ефективні антиоксиданти (альфа-токоферол). При неефективності стандартного лікування вдаються до засобів, що мають виражену імуносупресивну дію – Такролімус, Метотрексат, Азатіоприн.

У переважній більшості випадків дискоїдний вовчак має сприятливий перебіг. При грамотному підборі терапії та дотриманні всіх рекомендацій настає стійка ремісія. Основну проблему представляє трансформація ДКВ у більш тяжкі захворювання, що мають досить високий відсоток летальності – ВКВ та плоскоклітинну карциному. Профілактика рецидивів дискоїдного вовчаку полягає в обмеженні часу перебування на сонці, носінні закритого одягу, застосуванні сонцезахисних препаратів, виключенні прийому ліків, що підвищують чутливість шкірних покривів до ультрафіолетового випромінювання.