Дисменорея

Дисменорея – це болючі менструації. Первинна форма патології виникає при дисбалансі простагландинів та інших біоактивних сполук, вторинна розвивається на тлі існуючих гінекологічних захворювань: ендометріозу, міоми матки, уроджених аномалій. Дисменорея проявляється болями внизу живота в перші 2-3 дні менструальної кровотечі та за 1-2 доби до його початку. Діагностика включає гінекологічний огляд, УЗД та інші методи інструментальної візуалізації ЗМТ, функціональні проби з НПЗЗ. Лікування залежить від причини хвороби: гормонотерапія, знеболювальна терапія, усунення основного захворювання на репродуктивну систему.

Термін «дисменорея» походить із грецької мови, у дослівному перекладі означає «порушена менструальна кровотеча». У вітчизняній літературі іноді трапляються застарілі синоніми: альгодисменорея, альгоменорея. Дисменорея спостерігається у 45-95% жінок репродуктивного віку, вважається найчастішою причиною непрацездатності у молодих пацієнток та важливою проблемою практичної гінекології. Близько 10-25% випадків складають важкі форми захворювання, що істотно знижують якість особистого та соціального життя.

Розлад визнано поліетиологічним станом, у розвитку якого беруть участь гормональний дисбаланс, електролітні порушення, уроджені та набуті патології статевих органів. Найчастіше в однієї пацієнтки спостерігається кілька факторів ризику, що ускладнює виявлення першопричини хвороби та добір ефективного лікування. Основні фактори хворобливих менструацій об’єднують у такі групи:

• Гінекологічні захворювання. Дисменорея та хронічні тазові болі найчастіше турбують жінок з генітальним ендометріозом, запальними процесами у статевих органах (ендометрит, аднексит), субмукозною міомою матки та кістами яєчників. Причиною больового синдрому є гормональні зміни, підвищений синтез запальних медіаторів.
• Вроджені аномалії розвитку. Болі під час менструації обумовлені порушеннями відтоку крові при додатковому замкнутому розі матки, подвоєння матки та піхви, вродженої недостатності судин малого тазу (варикоз тазових вен). Вкрай рідко дисменорея викликана синдромом Аллена-Мастерса – дефектом заднього листка широкого зв’язування матки.
• Інші фактори. Ризик розвитку та тяжкість захворювання підвищується у жінок із тривалим стажем куріння, малорухомим способом життя, перенесеними фізичними та психічними травмами. Важливу роль відіграє спадковість – у 30% пацієнток матері також страждали на хворобливі менструації.

На етапі розвитку гінекології основна роль появі менструальних болів відводиться простагландинам Е2 і F2α. Речовини посилюють скорочення м’язового шару матки, звужують судини, викликають ішемію тканин. Розлад енергетичного обміну призводить до підвищеного утворення анаеробних метаболітів – хімічних сполук, які мають токсичний ефект, стимулюють нервові закінчення, що відповідають за больову чутливість.

Простагландини синтезуються з арахідонової кислоти під дією ферменту циклооксигенази (ЦОГ). Цей процес контролюється жіночим гормоном прогестероном, що регулює активність лізосомального ензиму фосфоліпази А2. У другій фазі менструального циклу рівень прогестерону знижується, що сприяє вивільненню ферментів та посиленому виробленню арахідонової кислоти. Далі з неї активно синтезуються простагландини.

Важливу роль патогенезі дисменореї грає вазопресин – гормон задньої частки гіпофіза. У разі підвищення його концентрації порушується ритмічність маткових скорочень, посилюється больовий синдром. Ще одним фактором ризику називають вроджений чи набутий дефіцит магнію. Мінерал регулює скоротливість гладкої мускулатури, бере участь у роботі антиноцицептивної системи.

За тяжкістю симптоматики виділяють 3 варіанти захворювання. Легка дисменорея проявляється помірними болями першого дня циклу, які порушують активність пацієнтки. При помірному синдромі болю присутні протягом 2-3 днів, доповнюються іншими скаргами, знижують повсякденну активність. Тяжка дисменорея триває 2-7 днів, супроводжується тимчасовою непрацездатністю через сильний біль. За механізмом розвитку хвороба має 2 форми:

• Первинна (функціональна). Виникає за відсутності структурних аномалій чи набутих захворювань статевої системи. Переважно розвивається у дівчат у перші 2-3 роки після менархе, досягає максимальної інтенсивності до 20-25 років.
• Вторинна (органічна). Пов’язана із хворобами тазових органів, частіше спостерігається у жінок після 25 років. Інтенсивність болю з часом наростає, симптоми дисменореї доповнюються проявами основної патології, що збільшує загальний стан пацієнтки.

Болючі менструації мають характерну клінічну картину. У більшості жінок болі з’являються за 24-48 годин до початку кровотечі і тривають не більше 4-5 днів. Больові відчуття можуть бути гострими, спастичними або тягнуть, їх інтенсивність залежить від ступеня тяжкості патології, індивідуального больового порога. Болі локалізовані в нижніх відділах живота, найчастіше віддають у поперек, промежину та пряму кишку.

Системні прояви обумовлені активацією адренергічної системи, змінами метаболізму серотоніну. Виникають головний біль, слабкість, підвищена чутливість грудей. Багато жінок скаржаться на зниження апетиту, нудоту, здуття живота та порушення випорожнень. Зміни вегетативної регуляції проявляються ознобом, почуттям жару, підвищеною пітливістю. У поодиноких випадках розвиваються типові симпато-адреналові кризи.

Дисменорея викликає негативні психологічні прояви: підвищену тривожність, дратівливість, схильність до депресивних розладів. Ці стани в 3 рази частіше зустрічаються у пацієнток із хворобливими менструаціями, порівняно з жінками, які не мають такої проблеми. Больовий синдром та емоційна лабільність суттєво знижують працездатність.

Дисменорея – значима медико-соціальна проблема. Вона не лише знижує активність та якість життя, а й підвищує ризик різних репродуктивних проблем. За відсутності правильного лікування легка та помірковано важка форма хвороби переходить у важку, яка змушує жінку обмежувати повсякденне життя, створює складності при інтимних стосунках, зумовлює низку проблем у професійній діяльності.

Довго існуюча дисменорея супроводжується порушеннями антиноцицептивной системі мозку, тому існує ризик посилення больового синдрому з часом. Функціональна форма захворювання може переходити в органічну: доведено зв’язок між наявністю менструального болю та підвищеним ризиком розвитку ендометріозу, аденоміозу, доброякісних новоутворень матки та яєчників.

Регулярні болі перед початком та під час менструації – привід звернутися до акушера-гінеколога. Важливу роль для постановки діагнозу відіграє збір скарг та анамнезу хвороби: з’ясовують давність появи симптомів, їх тривалість та інтенсивність, вплив на повсякденне життя. Лікарю також знадобляться дані сексуального анамнезу, інформація про перенесені захворювання. Розширена діагностична програма включає:

• Гінекологічний огляд. Базове обстеження пацієнтки на гінекологічному кріслі дає цінну інформацію про стан статевих органів, наявність хронічних запальних процесів, об’ємних новоутворень та інших можливих причин вторинної дисменореї. Під час дослідження беруть мазки на мікрофлору піхви, проводять кольпоскопію з онкоцитологією рідинної (ПАП-тестом).
• Інструментальні методи. УЗД органів малого тазу трансабдомінальним чи трансвагінальним способом – основний метод діагностики вроджених аномалій та набутих захворювань матки, яєчників, маткових труб. За свідченнями обстеження доповнюють гістероскопію, діагностичну лапароскопію.
• Лабораторні дослідження. Для з’ясування причин дисменореї призначають розширений гормональний профіль з визначенням рівнів естрогену, прогестерону, пролактину та андрогенів. Обов’язково проводять клінічний аналіз крові з метою оцінки загального стану організму, біохімічне дослідження з визначенням рівня основних електролітів.
• Проба з НПЗЗ. Прийом анальгетика протягом 5 днів використовують для диференціювання між первинною та вторинною дисменореєю. При первинній формі спостерігається швидке та значне зниження хворобливих відчуттів після початку лікування. Для вторинного варіанта характерно поступове наростання знеболювальної дії та недостатня ефективність НПЗЗ.

Диференційна діагностика

Під час обстеження виключають екстрагенітальні захворювання зі схожими симптомами, виникнення чи загострення яких може збігатися з періодом менструації. Диференціальна діагностика проводиться з гострим холециститом, нирковою колікою, гострим пієлонефритом, спастичним колітом. Необхідно диференціювати хворобу з неврологічною патологією: травматичною нейропатією, попереково-крижовим радикулітом, невралгією копчикового сплетення.

Найбільш ефективний спосіб корекції хворобливих менструацій – виявлення та усунення причини патології. За вторинної дисменореї проводиться спеціальне лікування основного гінекологічного захворювання. Пацієнткам із первинною формою хвороби призначають гестагени, антагоністи естрогенів та інші ліки для нормалізації гормонального фону. За показаннями застосовуються комбіновані оральні контрацептиви (КОК) або міні-пили з гестагенами.

Основним методом симптоматичного лікування хворобливих менструацій визнано нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Препарати порушують роботу ферменту ЦОГ та знижують вироблення простагландинів. Прийом ліків найчастіше розпочинають за 1-2 дні до початку чергової менструації, щоб заблокувати каскад арахідонової кислоти. Підбір конкретного препарату, форми випуску та режиму застосування перебуває у компетенції лікаря-гінеколога.

НПЗЗ не можна назвати еталонним методом терапії. Препарати ефективні лише у 77-82% жінок, причому вони мають високий ризик побічних реакцій: НПЗП-гастропатія, порушення роботи печінки та нирок, неврологічна симптоматика. У сучасній гінекології активно вивчаються та впроваджуються у практику інші варіанти знеболювання у пацієнток з дисменореєю:

• Спазмолітики. Препарати зменшують інтенсивність скорочень гладкої мускулатури, знижують силу хворобливих відчуттів унизу живота та інтенсивність супутніх симптомів з боку ШКТ.
• Препарати магнію. Нормалізація рівня магнію всередині та поза клітинами сприяє розслабленню гладких м’язів та зменшенню больового синдрому. Мінерал є природним антистресовим фактором, завдяки чому він мінімізує неприємні психоемоційні прояви ПМС.
• Антагоністи кальцію. Препарати мають потужний спазмолітичний ефект, посилюють дію інших знеболювальних медикаментів. Проте з огляду на високу частоту побічних реакцій вони застосовуються обмежено.

Правильно підібране етіопатогенетичне лікування підвищує контроль над симптомами дисменореї, дозволяє повністю усунути болі або знизити їх інтенсивність до прийнятного рівня. Прогноз є сприятливим при своєчасному зверненні до лікаря. Ефективних заходів профілактики первинної дисменореї не розроблено. Для попередження вторинних форм патології необхідно діагностувати та усувати органічні захворювання жіночих статевих органів.