Диспластичний коксартроз

Диспластичний коксартроз – це артроз кульшового суглоба, зумовлений вродженим недорозвиненням кісткових структур. Патологія утворюється при дисплазії сполучної тканини, зміні форми та розмірів вертлужної западини, деформації головки стегна. Симптоми захворювання включають «стартові» болі та дискомфорт при будь-яких рухах ногою, прогресуюче обмеження рухливості, порушення ходи. Діагностику проводять за даними рентгенографії та комп’ютерної томографії суглоба. Для лікування коксартрозу призначають хондропротектори, анальгетики, хірургічні методи корекції (остеотомія, ендопротезування, артродез).

Диспластична форма коксартрозу становить 7-25% серед усіх захворювань кульшового суглоба (ТБС), у 60% випадків визначається лівостороннє ураження, у 5-20% хворих – двостороннє. Диспластичний коксартроз переважно зустрічається у людей 30-40 років і старше, оскільки до цього віку у хворих на дисплазію відбувається поступове руйнування суглобового зчленування. Хвороба частіше діагностується у жінок. Патологія викликає важкі обмеження функції нижньої кінцівки, тому має велику практичну значимість у сучасній ортопедії-травматології.

Головний етіологічний фактор захворювання – дисплазія кульшового суглоба, яка не була вчасно діагностована. За відсутності ортопедичної корекції анатомічні аномалії прогресують, тому згодом мінімальні структурні зміни трансформуються на диспластичний коксартроз. Формуванню дегенеративно-дистрофічних процесів сприяють певні фактори ризику:

• Фізичні навантаження. Регулярні навантаження суглоба у спортсменів та людей фізичної праці посилюють нестабільність, сприяють ранній появі болю, швидкому руйнуванню кістково-хрящових структур.
• Пошкодження суглоба. Хронічні мікроушкодження та травми ТБС різної етіології обтяжують диспластичні зміни, посилюють дегенерацію хрящової тканини.
• Обтяжена спадковість. Наявність дисплазії ТБС, коксартрозу та артрозу інших суглобів у кровних родичів підвищує ймовірність патології у пацієнта.

Фактори ризику

Анатомо-біомеханічні відмінності жіночого та чоловічого тазу зумовлюють більш часту зустрічальність диспластичного коксартрозу у жінок. Це малої глибиною вертлужної западини, широким поперечним розміром таза і слабкістю скелетної мускулатури, що у комплексі створює передумови нестабільності суглоба. Негативний вплив цих факторів посилюється на тлі надмірної ваги, тому пацієнтки з ожирінням перебувають у групі підвищеного ризику.

ТБС – найбільший суглоб нижньої кінцівки, який утворений вертлужною западиною тазової кістки та головкою стегна. Він має чашоподібну форму, забезпечує різні рухи ноги: згинання та розгинання, відведення та приведення, обертання всередину та назовні. Крім кісткових та хрящових структур, зчленування має суглобову капсулу, яка складається із зовнішнього фіброзного та внутрішнього синовіального шарів. ТБС укріплений позасуглобовими зв’язками та м’язами.

Морфологічною основою диспластичного коксартрозу називають невідповідність суглобових поверхонь та біомеханічну неповноцінність ТБС. Сполучнотканина дисплазія призводить до слабкості капсули та зв’язкового апарату, що сприяє постійним мікротравмам при рухах. Згодом виникають вогнища кальцифікації, ураження хрящової та кісткової тканини, зменшення кількості синовіальної рідини.

У практичній ортопедії немає єдиного підходу до систематизації захворювання. За зміною положення головки стегнової кістки щодо нормальної позиції виділяють 4 типи коксартрозу (за Crowe): І тип – зміщення менше 10% від висоти тазу, ІІ тип – 10-15%, ІІІ тип – 15-20%, ІV тип – більше 20 %. Для правильної інтерпретації результатів інструментальної діагностики застосовується класифікація артрозу ТБС на 3 рентгенологічні стадії:

• I стадія. Характеризується незначним звуженням суглобової щілини, крайовими остеофітами (кістковими розростаннями), склерозом субхондральної пластинки, що починається.
• II стадія. Виявляється вираженим звуженням порожнини суглоба, великою кількістю остеофітів, підвивихом та грибоподібним сплющуванням головки стегна.
• III стадія. Визначається при типовій згинально-привідній контрактурі стегна, зникненні суглобової щілини, вираженій деформації та зміщенні кісткових структур.

Основна скарга – біль у тазостегновому суглобі, що виникають або посилюються на початку руху. Болючі відчуття іррадіюють у сідниці або пахвинну область, поширюються по передній та внутрішній поверхні стегна. У поодиноких випадках болі віддають у коліно, поперековий відділ хребта. З урахуванням тяжкості ураження та індивідуального больового порогу пацієнти описують свої відчуття як тягнучі, колючі, ниючі.

При диспластичному коксартрозі болі супроводжуються хрускотом та клацаннями у суглобі під час ходьби. Неприємні відчуття та прогресуючі дегенеративні процеси обмежують обсяг рухів, унаслідок чого пацієнти починають кульгати. Поступово виникають м’язові контрактури, нога приймає фіксоване положення, виникає компенсаторний перекіс тазу та укорочення ураженої нижньої кінцівки.

Найбільш тяжко протікає двосторонній диспластичний коксартроз, який викликає характерний симптомокомплекс «пов’язаних ніг». При такій формі захворювання пацієнти ходять насилу: роблять дрібні кроки, часто зупиняються, використовують тростину або милиці для опори. Нижні кінцівки постійно приведені до тулуба, злегка зігнуті в кульшових та колінних суглобах.

Природний результат хвороби – суглобовий анкілоз, який унеможливлює будь-які рухи в ТБС. Він супроводжується патологічною установкою нижньої кінцівки, викривленням тазу та хребта. При тривалому перебігу захворювання розвиваються дистрофічні зміни нервових стовбурів та волокон, які посилюють симптоматику. У 60% людей різко знижується працездатність, у 11,5% розвивається інвалідність.

Окрему групу складають негативні наслідки ендопротезування та інших способів хірургічного лікування коксартрозу. До ранніх ускладнень операції відносять тромбоемболію (9-20,7% випадків), нагноєння рани та гнійно-септичні процеси (1,5-6%). На пізнішому етапі є ризик перипротезного перелому (0,9-2,8% випадків), невритів (0,6-2,2%), нестабільності штучних компонентів ТБС та вивиху головки ендопротезу (0,4-17,5%) .

Болі та порушення рухливості в кульшовому суглобі – показання до консультації лікаря-ортопеда. При збиранні анамнезу та фізикальному огляді вдається виявити характерні симптоми коксартрозу, проте для підтвердження діагнозу та встановлення стадії хвороби потрібна розширена інструментальна діагностика. Програма обстеження включає такі напрямки:

• Рентгенографія ТБС. Основний метод візуалізації, за результатами якого виявляють ознаки підвивиху, оцінюють ступінь зменшення суглобової щілини, визначають наявність та кількість остеофітів.
• КТ кульшового суглоба. Уточнююча діагностика показана за недостатньої інформативності стандартних рентгенограм. Комп’ютерна томографія необхідна чіткої візуалізації кісткових і хрящових компонентів ТБС.
• Лабораторні аналізи. Для виключення інших причин суглобового ураження призначаються дослідження на ревматоїдний фактор та інші аутоімунні маркери. Загальний стан здоров’я оцінюють за даними клінічного та біохімічного дослідження крові.

Диференційна діагностика

Диспластичну форму захворювання слід відрізняти від інших видів коксартрозу, що виникають на тлі хвороби Пертеса, юнацького епіфізіолізу головки стегна, асептичного некрозу стегнової кістки. Необхідно виключити метаболічні, постінфекційні та ідіопатичні форми артрозу. У складних випадках диференціальну діагностику проводять із хронічним артритом, протрузійним артрозоартритом.

Консервативна терапія

Фармакотерапія включає швидкодіючі симптоматичні засоби та базисні препарати для уповільнення прогресування хвороби. До першої групи відносять селективні НПЗЗ, які зменшують больовий синдром та покращують якість життя пацієнта. При інтенсивних «стартових» болях, у патогенезі яких відіграють роль судинні порушення, призначаються нітрати пролонгованої дії. Болезаспокійливі засоби також використовують місцево у вигляді мазей і гелів.

Друга група представлена ​​хондропротекторами – препаратами, які активізують метаболічні процеси у хрящовій тканині, перешкоджають її дегенерації, збільшують об’єм синовіальної рідини. У клінічній практиці використовують низькомолекулярні, середньомолекулярні та високомолекулярні сполуки. Їх призначають тривалими курсами для перорального застосування. Для посилення ефекту хондропротектори вводять у суглобову порожнину.

Хірургічне лікування

Оперативне втручання – єдиний ефективний метод, який забезпечує суттєве покращення стану та позбавляє больового синдрому. Вибір тактики операції визначається стадією диспластичного коксартрозу, віком та загальними показниками здоров’я пацієнта, рівнем його фізичної активності та очікуваннями від лікування. Основні напрямки хірургічної корекції:

• Остеотомія. Малотравматичні операції зберігають кульшовий суглоб, зменшують явища дисплазії та забезпечують нормальну функцію кінцівки. Вони уповільнюють розвиток коксартрозу, відкладають виконання травматичних хірургічних втручань, тому найчастіше проводяться у пацієнтів молодого віку.
• Тотальне ендопротезування. Заміна ТБС – «золотий стандарт» лікування артрозу та відновлення біомеханіки рухів нижньої кінцівки. При правильному доборі імпланту та грамотної реабілітації вдається досягти гарного функціонального результату. Після встановлення ендопротезу пацієнти повертаються до роботи та повноцінного життя.
• Артродез. Метод передбачає часткове або повне знерухомлення суглоба за допомогою металевих фіксаторів. Відсутність тертя та зміщення кісткових компонентів повністю прибирає больовий синдром, запобігає подальшому руйнуванню тканин. Проте операція різко обмежує рухливість.

Реабілітація

Після будь-яких хірургічних операцій пацієнту потрібний тривалий період відновлення. Його основу складає грамотно підібраний комплекс ЛФК, щоб зміцнити м’язи нижньої кінцівки, поступово відновити обсяг рухів при встановленні протеза або виробити нові рухові патерни після артродезування. Тренування доповнюють дієтотерапією, лікувальним масажем, фізіотерапією та плаванням. Термін реабілітації – від 6 до 12 місяців.

Оскільки диспластичний коксартроз відноситься до незворотно прогресуючих хвороб, віддалені наслідки залежать від своєчасності та повноти проведеного лікування. Правильно підібраний комплекс хірургічної корекції продовжує активне життя пацієнта на довгі роки, проте згодом суглобові структури зазнають подальшого руйнування, і у людини виникає інвалідність.

Спеціальна профілактика коксартрозу призначається всім пацієнтам із діагностованою дисплазією ТБС або вродженим вивихом стегна. Показано щорічні огляди у ортопеда для оцінки обсягу рухів, контрольної рентгенологічної діагностики. У повсякденному житті слід уникати важких фізичних навантажень та травмонебезпечних видів спорту, займатися ЛФК для зміцнення м’язів, підтримувати вагу в межах медичної норми.