Дистальна моторна нейропатія

Дистальна моторна нейропатія – генетично гетерогенна група спадкових захворювань, що поєднує порушення іннервації м’язів кінцівок із розвитком атрофії без патології чутливих волокон. Симптомами цих станів є слабкість м’язів ніг, рук і плечового пояса, що повільно прогресує, а також зменшення м’язової маси в зазначених областях. Іноді можуть виявлятися порушення вібраційної чутливості. Діагностика дистальної моторної нейропатії здійснюється на підставі даних огляду пацієнта, вивчення його анамнезу, електроміографії та молекулярно-генетичних досліджень. У деяких випадках виробляють гістологічне вивчення м’язової тканини. Ефективного лікування даної патології не існує, для уповільнення прогресування захворювання використовують вітамінотерапію та препарати, що покращують трофіку нервових тканин.

Дистальна моторна нейропатія (дистальна спинальна аміотрофія) – група генетично обумовлених патологій різної природи, що характеризуються порушенням рухової іннервації м’язів кінцівок із розвитком атрофії. Незважаючи на величезну кількість різновидів, зустрічність таких станів досить низька – залежно від типу її значення коливається в межах 1-40:1000000. Деякі форми дистальної моторної нейропатії відомі з давніх-давен. В даний час досягнення сучасної генетики дозволили диференціювати ряд захворювань, які мають однакові фенотипічні прояви, але мають різне генетичне підґрунтя. На думку багатьох дослідників, вивчення цього стану поки що не завершено – деякі гени не ідентифіковані, можливо, є й інші, ще рідкіші форми дистальної моторної нейропатії.

Через величезну різноманітність форм дистальної моторної нейропатії етіологія порушень при цьому стані відрізняється великою варіативністю. Загальною рисою є дегенерація моторних нейронів передніх рогів спинного мозку або їх відростків з тих чи інших причин. Наприклад, найбільш вивчена у цьому плані дистальна моторна нейропатія 5-го типу зумовлена ​​мутацією гена BSCL2, який локалізований на 11 хромосомі. Ген кодує особливий протеїн сейпін, що входить до складу ендоплазматичного ретикулуму мотонейронів. Через мутацію отриманий білок має дефектну структуру, що ускладнює процеси його глікозилювання та утилізації, тому сейпін починає накопичуватись у нейронах. Дистальна моторна нейропатія 5-го типу розвивається через те, що забиті комплексами сейпіну нейрони зазнають дистрофії та гинуть.

Подібні процеси мають місце і за інших форм дистальної моторної нейропатії. Через ту чи іншу мутацію відбувається порушення метаболізму чи життєдіяльності рухових нейронів, через що в подальшому виникає захворювання. Оскільки для розвитку дистрофії нейронів або їх волокон потрібен різний час, при різних мутаціях прояви патології можуть виявлятися незабаром після народження, у дитячому, підлітковому, дорослому або навіть похилому віці. Таким чином, сукупність усіх форм дистальної моторної нейропатії створює безперервний спектр захворювань, здатних вражати людей різного віку. Відрізняється і механізм успадкування цих патологій – може бути як аутосомно-домінантним, і рецесивним. Існує щонайменше одна форма такої нейропатії, зчеплена з Х-хромосомою.

На думку багатьох лікарів-генетиків, класифікація форм цієї патології на сьогоднішній момент поки що далека від завершення. Для низки типів дистальної моторної нейропатії ще визначено гени, відповідальні розвиток патологічного стану. У багатьох випадках залишається незрозумілим та його патогенез. Тому в даний час всі відомі форми цього захворювання прийнято ділити за механізмом спадкування на аутосомно-домінантні, аутосомно-рецесивні та зчеплені зі статтю. Серед цих груп виділяють різні фенотипові підтипи дистальної моторної нейропатії, що відрізняються за клінічним перебігом. Назви підтипів походять від англійських термінів Hereditary motor neuropathy (HMN) або Distal spinal muscular atrophy (DSMA). Нижче представлені найпоширеніші варіанти дистальної моторної нейропатії.

1. HMN – Природжений тип дистальної моторної нейропатії, проявляється вже у новонароджених дітей. Характеризується дуже повільним прогресуванням, успадковується за аутосомно-домінантним механізмом. Зумовлений дефектами гена TRPV4, локалізованого на 12 хромосомі.

2. HMN2А – дистальна моторна нейропатія типу 2А з аутосомно-домінантним характером успадкування, обумовлена ​​мутацією гена HSPB8, розташованого на 12-й хромосомі – його дефекти є причиною іншого типу нейропатії, відомого як синдром Шарко-Марі-Тута. Виникає у дорослих людей, переважно уражаються верхні кінцівки. Характеризується повільним наростанням симптомів: м’язової слабкості, атрофії та порушень вібраційної чутливості.

3. HMN2D – дистальна моторна нейропатія з переважним ураженням гомілок. Викликана мутацією гена FBXO38, який локалізується на 5 хромосомі. Найчастіше перші симптоми виникають у підлітковому чи дорослому віці. У дебюті захворювання спостерігається слабкість у колінах, яка потім переростає у тремор нижніх кінцівок. На пізніх етапах хвороби у патологічний процес залучається мускулатура рук.

4. HMN5 – Одна з найпоширеніших (щодо інших типів захворювання) і тому найбільш вивчена форма дистальної моторної нейропатії. Передається аутосомно-домінантно, причина патології у дефекті гена BSCL2, розташованого на 11-й хромосомі. Розвивається переважно у підлітків чи дорослих людей, зрідка в дітей віком. В основному уражаються дистальні відділи рук, симптоми зводяться до розвитку слабкості та появи тремору пальців та кистей. Менш ніж у половини хворих зрештою виникає слабкість м’язів дистальних відділів ніг.

5. DSMA1 – дистальна спинальна аміотрофія 1-го типу з аутосомно-рецесивним механізмом спадкування. Зумовлена ​​мутацією гена IGHMBP2, локалізованого на 11 хромосомі. Нерідко характеризується внутрішньоутробним початком захворювання, найбільше уражається мускулатура пояса верхніх кінцівок. Іноді дегенерація торкається рухових нейронів, що іннервують дихальні м’язи, що різко посилює перебіг дистальної моторної нейропатії і може призвести до смерті хворого.

6. DSMAX – форма дистальної моторної нейропатії, зчепленої з Х-хромосомою та обумовленою мутацією гена ATP7A. Через зчеплене зі статтю спадкування зустрічається у хлопчиків, характеризується раннім початком з ураженням всіх груп дистальних м’язів кінцівок.

Поруч із переліченими типами існує безліч форм дистальної моторної нейропатії з найрізноманітнішими проявами – наприклад, з переважною поразкою м’язів голосових зв’язок. Чимало з цих різновидів або ще асоційовані з дефектами певних генів, або дуже рідкісні. Наприклад, такі типи дистальної моторної нейропатії, як DSMA2 чи DSMA4, описані лише межах однієї сім’ї.

Для діагностики дистальної моторної нейропатії використовують такі методи, як вивчення спадкового анамнезу пацієнта, електронейроміографію та молекулярно-генетичні дослідження. При огляді хворого з практично будь-якою формою цього стану виявляється слабкість м’язів рук та/або ніг, у ряді випадків реєструється арефлексія. Якщо дистальна моторна нейропатія виникла досить давно, визначається гіпотрофія м’язів, а за тяжкого перебігу – атрофія м’язових тканин на дистальних ділянках кінцівок. Вивчення спадкового анамнезу часом підтверджує аналогічні зміни в батьків чи інших близьких родичів пацієнта.

Картина електроміографії (або електронейроміографії) може відрізнятися залежно від типу дистальної моторної нейропатії та, отже, патогенезу цього стану. Наприклад, тип DSMA1 характеризується досить помітним уповільненням проходження нервового імпульсу по волокнах, а форми HMN5 типово нормальне значення цього показника за відсутності потенціалу дії міоцитів. Біопсія м’язової тканини на уражених ділянках практично завжди виявляє ознаки гіпотрофії та неоднорідність міоцитів. Молекулярно-генетична діагностика використовується лише визначення деяких форм дистальної моторної нейропатії (наприклад, HMN2А, HMN, DSMA1). При цьому можливе проведення пренатальної діагностики таких станів, матеріал для дослідження одержують методом біопсії ворсин хоріону.

Специфічного лікування жодної з форм дистальної моторної нейропатії нині немає. Підтримуюча терапія передбачає використання ноотропних засобів, препаратів, що покращують трофіку тканин, та вітамінів, але ефективність таких заходів вкрай низька. Враховуючи, що більшість форм дистальної моторної нейропатії характеризуються слабко вираженими симптомами та вкрай повільним прогресуванням, деякі фахівці вважають за краще лише спостерігати та контролювати розвиток симптомів без призначення терапії. Фізичні вправи, всупереч поширеній думці, нерідко не тільки не сприяє уповільненню розвитку захворювання, але ще більше прискорює дегенерацію нейронів або рухових волокон. Профілактика дистальної моторної нейропатії можлива лише у межах пренатальної діагностики та медико-генетичної консультації батьків перед зачаттям дитини.

Прогноз дистальної моторної нейропатії

Прогноз захворювання залежить від форми нейропатії. Вроджені та ювенільні різновиди, як правило, протікають важче і можуть стати причиною інвалідності у ранньому віці. Крім того, при цих формах у процес іноді залучаються дихальні м’язи, що суттєво посилює перебіг дистальної моторної нейропатії. Різновиди захворювання, які вперше проявляються в дорослому віці, зазвичай набагато легше протікають і повільніше прогресують. Однак і в цьому випадку завжди залишається ризик значного погіршення якості життя хворих через гіпотрофію та слабкість м’язів верхніх і нижніх кінцівок.